病历书写试题

病历书写基本规范培训题 姓名 分数 一、单选题 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不录者不按抢救计算 D.抢救成功次数如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 二、是非题 1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。 2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后半小时内据实补记，并加以注明。 5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。 7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。 9、病危重通知书没有患方签字就是无效的。 10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 三、简答题。 病历书写的基本原则是什么 答案 一、单选题 1、 D 2、 D 3、 D 4、 A 5、 B 6、D 7、A 二、是非题 1、√ 2、√ 3、 4、 5、 6、√ 7、 8、√ 9、√ 10、√ 三、简答题。 1、病历书写的基本原则是什么 答病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。