呼吸道淀粉样变：你需要了解这 5 点

呼吸道淀粉样变你须要了解这 5 点 2015-12-28 1010 来源作者jennifer_jjy 巴西里约热内卢联邦高校 RR 等学者发表综述，具体介绍了呼吸道淀粉样变的临床表现、影像学特点和鉴别诊断。文章发表在近期出版的 Lung 上。 淀粉样变是一组表现各异的临床综合征，其共同点为细胞外淀粉样蛋白质和蛋白质衍生物沉积，可侵扰全身多个器官。 1853 年，有学者发觉该疾病有「淀粉样」或「纤维素样」特点，即病变组织可与碘和硫磺素发生反应（实际是与淀粉样变中的葡萄糖胺聚糖发生反应），这与淀粉的特性相同；基于此 Vrichow 首先提出了「淀粉样变」这一概念。当淀粉样变替代正常细胞结构，充满性浸润影响正常器官功能时，会引起相应临床症状或体征；有时也可表现为局灶性（淀粉样瘤）肿块病变。 淀粉样变可分为原发性和继发性，局灶性和系统性，隐匿无症状性和危及生命性。常规尸检中淀粉样变的发生率为 0.2 0.5，多发性骨髓瘤患者中淀粉样变的发生率为 10 15，类风湿性关节炎患者中淀粉样变的发生率为 20 25，截瘫患者中淀粉样变的发生率为 23.6，家族性地中海热患者中淀粉样变的发生率为 26 40，慢性肺结核和麻风患者中淀粉样变的发生率高达 50。 Cohen 和 Wills 针对 100 名平均年龄为 80 岁的患者尸检报告评估发觉，淀粉样变发生率为 16。这与其他探讨结果类似，证明淀粉样变发生率在老年人中上升。 淀粉样变几乎可浸润全身全部器官，有多种不同影像学表现。大约 50 的淀粉样变患者可发生呼吸道累及；依据病变累及范围（局灶性还是系统性），其临床症状和体征也各不相同。 肺淀粉样变主要有以下 4 种类型淋巴结型、充满性肺泡间隔型、结节和肺实质型以及气管支气管型。前两者好发于系统性病变患者，后两者在局灶性病变患者中更常见。这篇综述会主要介绍淀粉样变的常见临床和影像学表现，着重关注淀粉样变呼吸道累及及淀粉样变的鉴别诊断。 呼吸道淀粉样变分类 世界卫生组织（WHO）依据淀粉样蛋白的不同对淀粉样变进行分类。原发性淀粉样变的淀粉样蛋白为淀粉样轻链（AL）蛋白（类似于免疫球蛋白轻链）。原发性淀粉样变患者除了血液系统疾病（如多发性骨髓瘤和瓦登斯特陆巨球蛋白血症）一般不合并其他疾病。至少 30 的原发性淀粉样变患者会最终进展为多发性骨髓瘤。 原发性淀粉样变中，男性发病率高于女性，平均发病年龄为 55 60 岁，中位生存期为 1.5 年。事实上，除了大脑，原发性淀粉样变可以以各种组合形式累及几乎全部器官。原发性淀粉样变患者中，肾功能不全很常见。肾功能衰竭和充血性心力衰竭是原发性淀粉样变患者最常见的死亡缘由。 继发性淀粉样变是淀粉样变最常见的表现形式，往往继发于克罗恩病、成人或青少年类风湿性关节炎、瑞特综合征、强直性脊柱炎、家族性地中海热、干燥综合征、皮肌炎、血管炎、慢性骨髓炎、结核、梅毒、肾盂肾炎、支气管扩张、囊性纤维化、系统性红斑狼疮和寄生虫感染等。 肿瘤（如霍奇金病和肾细胞癌）也和继发性淀粉样变的发生亲密相关。继发性淀粉样变的中位生存期为 4.5 年。发病率逐年增加，这很可能与合并慢性疾病患者寿命增加亲密相关。1/3 的继发性淀粉样变为遗传性或老年系统性淀粉样变（ATTR），这是由于甲状腺素转运蛋白突变和野生型所致。家族性淀粉样变患者往往在 10 30 岁时出现外周感觉神经病变。继发性淀粉样变也常累及肾脏和心脏。 WHO 淀粉样变分类中还包括了其他淀粉样蛋白相关疾病，如阿尔兹海默病、II 型糖尿病和传染性海绵状脑病。淀粉样变可以分为局灶性（10 20）和系统性（80 90）。系统性淀粉样变淀粉样蛋白可出现在皮下脂肪、直肠粘膜、骨髓、尿液和或血液中。相反，局灶性淀粉样变表现为局灶性淀粉样沉积，仅累及单一器官。 有时，淀粉样变也可分为典型性（累及实质脏器）和非典型性（累及肾脏、肝脏、脾脏或肾上腺以外器官）。 诊断方法 淀粉样变诊断的金标准是组织经刚果红染色，偏振光显微镜视察时呈红 - 绿双折射。若淀粉样蛋白组织学检查阳性，则需接着行免疫组化分析来明确淀粉样蛋白类型。可通过抗体检测来明确，但是 AL 蛋白沉积常不被染色。可通过免疫组化方式除外 AA 和 AATR 淀粉样变，从而来确诊 AL 淀粉样变。 需对每名考虑淀粉样变患者可能受累的组织 / 器官进行解剖学和功能评估。对于呼吸道淀粉样变，需评估平片、高辨别 CT（HRCT）、内镜和综合性肺功能试验。考虑系统性淀粉样变患者，应依据相应临床症状进行全面评估，包括尿液、血液和生化检查。免疫球蛋白基因重排探讨有助于明确骨髓或局灶性 AL 淀粉样变的微克隆状况。 SAP 可出现于全部淀粉样沉积中，SAP 显像可用于发觉和明确系统性淀粉样变的内脏淀粉样沉积。SAP 显像对实质脏器沉积敏感，如肝脏、肾脏和脾脏，对肺部成像效果较差。 脱氧葡萄糖正电子放射断层扫描（FDG PET-CT）和淀粉样蛋白锝显像有助于明确淀粉样蛋白沉积，虽然目前尚不清晰这些技术的准确机制。对于部分患者，可运用双相 FDG PET-CT 成像对恶性肿瘤和淀粉样沉积进行鉴别诊断。淀粉样沉积早期成像中，FDG 会出现延迟成像、活性下降；但恶性肿瘤不会有上述变更。 呼吸系统并发症 50 的淀粉样变患者会有呼吸道淀粉样蛋白沉积，系统性淀粉样变患者中更常见。大多数呼吸道淀粉样变是 AL 型。呼吸道淀粉样变的 3 种常见方式为气管支气管型、结节实质型和充满性肺泡间隔型。淋巴结、喉部和胸膜也常会出现淀粉样变累及。 1. 气管支气管型 气管支气管型是气道淀粉样变的最常见累及方式。虽然组织学上，系统性 AL 淀粉样变气道累及很常见，但是有症状的支气管淀粉样变往往是局限性的。气管支气管淀粉样变好发于 50 60 岁人群中。患者往往是无症状的，有时也会表现为咯血、喘鸣、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘息和复发性肺炎。 组织学上，淀粉样变一般出现在上皮下间质组织中，环绕在气管导管和腺泡四周，这会导致继发性萎缩的出现。有时也会出现钙化和异物巨细胞反应。 气管支气管淀粉样变在 HRCT 上可表现为局灶性肿瘤样结节、多发散在斑块或圆形增厚，伴或不伴主支气管、肺叶或段支气管管腔狭窄（图 1）。支气管壁增厚伴结节和钙化也很常见。各级气管支气管树管腔狭窄可导致肺不张、复发感染、支气管扩张和堵塞后空气陷闭等发生。 图 1 女性，57 岁，主诉干咳、气促、呼吸困难和声音嘶哑。轴向 CT 显示（纵隔窗 a-b）气管管腔不规则，管腔壁多发结节性病变；部分结节中可见散在钙化灶 对于气管支气管淀粉样变，HRCT 可精确评估管腔狭窄程度。通过容积评估和多平面重建，HRCT 能精确计算出气道管腔直径、面积和气道壁增厚程度。HRCT 也可用于指导支气管镜采样和局部治疗。 气管支气管淀粉样变需鉴别诊断的疾病有限，主要为充满性气道病变，如骨化性气管支气管病（TBO）、复发性多软骨炎、韦格纳肉芽肿、结节病、炎症性肠病、气管支气管炎、气管支气管副球孢子菌病和结核（表 1）。相比其他充满性气道病变