呼吸系统疾病的营养支持_0

呼吸系统疾病的养分支持 呼吸系统疾病的养分支持 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 COPD 患者发生养分不良的机制 机体能量消耗增加； 胃肠道消化汲取功能障碍； 机体分解代谢的增加； 摄入削减； 其他因素 如适应调整机制、抑郁、吸烟、缺乏养分学问。 一、养分不良的不利影响 在 COPD 病人中，有 25的门诊患者存在养分不良，有 50的住院病人存在明显的养分不良，有急性呼吸衰竭的 COPD 危重病人存在养分不良的比例高达 60。 无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，养分不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终减弱肺功能。 养分不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。 降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。 伴有养分不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽实力下降和肺不张，最终引起肺炎；在机械通气时，可致撤机延迟。 COPD 患者的预后受到很多因素的影响，养分不良是其中之一，当血清白蛋白低于 2.6g/dl 时，常常发生腹泻，加重养分不良，死亡率明显增高。 成人养分不良的评估见表 1。 表 1 成人养分不良程度估计指标 监测指标 标准值 正常 轻度养分不中度养分 良 标准体重 100 ＞90 80～90 不良 60～80 25～30 重度养分不良 ＜60 ＜25 血清白蛋白（g/L） 45 35～30～35 45 血清转铁蛋白 2.5 g/L 3.0 ～＞2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 ＜1.0 前白蛋白 mg/L 150 300 氮平衡g/d 1 ～＞150 100～150 50～100 ＜50 1 -5～-10 -10～-15 0.8～1.2 ＜-15 ＜0.8 淋巴细胞总数＞1.7 109/L 养分不良的类型 ＞1.7 1.2～1.7 蛋白质-能量养分不良（消瘦型） 总能量不足，内脏蛋白产生维持正常， 体重下降。 肿瘤病人。 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 蛋白质养分不良（恶性养分不良） 分解代谢应激及养分素摄取量不足， 内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严峻应激。 混合型养分不良（长期养分不良） 慢性疾病及由于高代谢应激导致饥 饿状态的病人。 二、养分支持 在赐予患者养分支持时要考虑以下因素 是否存在养分不良；目前的养分摄入方式是否能够供应足够的养分；确定合适的总能量和各种养分素的比例；发生养分性并发症的危急等。 养分支持的途径 完全肠外养分支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN）； 肠外养分支持Parenteral Nutrition, PN； 肠内养分支持（Enteral Nutrition，EN）； 混合性养分支持（PNEN）。 养分支持的原则 当胃肠道有功能时，应采纳肠内养分； 赐予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。 （一）、呼吸病人每日能量消耗的测定 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 计算每天基础能量消耗（BEE） ● 通常运用 Harris-Benedict 公式 男子 BEEkcal/d66[13.7W][5H]-[6.8A] 女子 BEEkcal/d66.5[9.6W][1.7H]-[4.7A] W 体重（Kg）；H 身高（cm）；A 年龄 ● 估算法 850～950kcal/m2/d 或 20～30kcal/kg/d。 计算每日静息代谢率（REE） REEBEE应激因素（表 2）。 表 2 不同应激状况下的应激系数 应激因素 无并发症的大手术 中等创伤；中等腹膜炎 严峻损伤/感染/器官衰竭 烧伤面积体表面积的 40 3～1.6 2. 25 1. 应激系 数 1.0～1.1 1. 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 备注 大部分危重呼吸病病人的应激系数为 1.2。 计算所需热量≌REE（活动、发热等因子）。 ● 肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加 10～25； ● 发热增加所需热量为每天每 0C5～10。 （二）、呼吸病人养分组成比例 ● 碳水化合物占 50-60，脂肪 20-30，蛋白质 15-20（见表 3）； ● 通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜； ● 碳水化合物与脂肪混合物供应非蛋白热卡，两者能量比为 46，削减糖负荷，每日供应非蛋白热卡不超过 30-35kcal/kg，糖输入速度不超过 5mg/kg/min； ● 成年人每日蛋白质须要量为 1.0-1.5g/kg，严峻应激状态下的 危重患者，每日蛋白质的供应可增至 2-3g/kg； ● 补充电解质和微量元素 订正低磷血症； ● 补充与特异性养分支持有关的养分成分，如精氨酸、谷氨酰 胺、核苷酸等。 表 3 呼吸病人养分举荐量 养分构成 蛋白质 碳水化合物 脂肪 占每日总热量的百分比（） 20（1～2g/kg/d） 50～60 20～30 北京朝阳医院 北京呼吸疾病探讨所 ● 蛋白质供应 4kcal/g 的热量，呼吸商（RQ）为 0.8。 每日所需 N 量每日蛋白质须要量/6.25。 人体必需氨基酸包括 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸（此三种组成支链），赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸。 有专家认为谷氨酸、精氨酸是条件必需氨基酸，尤其在应激状态下（谷氨酸是肠道粘膜上皮细胞的基本燃料，可能也是白细胞的基本燃料；精氨酸是一种免疫调控物质能够增加危重病人受抑制的免疫反应）。 ● 碳水化合物中无水葡萄糖可产生热量为 4kcal/g；RQ1.0。 ● 脂肪供应 9kcal/g 的