养老机构社会工作服务记录表格、满意度测评问卷

DB12/T XXXXXXXXX 1 A A 附录A （规范性） 社会工作服务记录表格 附录 A.1 至 A.10 是社会工作服务记录表格，其中 A.1 至 A.6 适用于个案工作，A.7 至 A.10 适用于小组工作。 表A.1 个案转介/接案记录表 个案姓名 性别 年龄 社会工作者姓名 接案日期 转介日期 个案来源 □本人申请 □家属/亲朋申请 □其他（请注明） 转介/接案原因说明 案主基本资料 曾从事职业 籍贯 宗教信仰 爱好/习惯 与家人关系 主要照顾者资料 姓名 关系 年龄 性别 职业 是否同住 联系方式 备注 疾病□健康状况良好 □血压高/低 □眼疾，如白内障 □帕金森症 □气管病 □心脏病 □关节炎 □ 糖尿病 □中风 □肾病 □老年痴呆 □癌症 □失明/部分失明 □失聪/部分失聪 □肢体残疾 □精神病，请注明 □疼痛症状，请注明 □其他，请注明 自理能力□完全自理，能行走 □半自理，能行走 □半自理，不能行走 □完全不自理 近期身体状况□转好 □与往常比无改变 □有下降 有没有特殊状况（请注明） 最近六个月有没有以下事件发生 □自己健康有转变 □家人健康有转变 □自己及家人经济状况转变 □亲人去世 □婚姻状况转变 □同住的室友有变化 □搬家 □其他 社工评估 个案性质□危机介入 □一般事件 介入范畴□情绪困扰 □经济困难 □健康问题 □生活适应 □跌倒危机 □长者被虐 □护老者支援服务 □人际关系及支援□善别/善终服务 □行为及精神问题 □自我照顾问题 □记忆及认知问题 □居住环境危机 □服务申请及支援 □其他 介入计划（详见附件） 督导意见 DB12/T XXXXXXXXX 2 表 A.2 个案工作预估表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 一、背景资料一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 （二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 （三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 （二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标三、服务目标 四、服务内容四、服务内容 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 注此表格请在个案工作首次接触后 5 个工作日内完成。 DB12/T XXXXXXXXX 3 表 A.3 个案工作计划表 服务对象姓名 个案编号 社会工作者姓名 概 述 问 题 呈 现 及 原 因 分 析概 述 问 题 呈 现 及 原 因 分 析 目 的目 的 （与服务对象商议 后制 定 ） 服 务 模 式服 务 模 式 目 标 、 介 入 策 略 、 工 作 进 度目 标 、 介 入 策 略 、 工 作 进 度 评 估 方 法评 估 方 法 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 DB12/T XXXXXXXXX 4 表A.4 个案工作过程记录表 服务对象姓名 社会工作者姓名 日 期 地 点 次 数 第_____次 时 段 服务形式 介 入 目 标介 入 目 标 介 入 过 程介 入 过 程 （概述） 介 入 小 结介 入 小 结 下 次 介 入 计 划 与 建 议下 次 介 入 计 划 与 建 议 督 导 者 意 见督 导 者 意 见 社会工作者（签名） 日期 督导者（签名） 日期 DB12/T XXXXXXXXX 5 表 A.5 个案工作评估表 服务对象姓名 个案编码 社会工作者姓名 接案日期 结案日期 以下内容由服务对象填写以下内容由服务对象填写 一、您接受了社会工作者的哪些服务 二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升 □是 说明 □否 三、您对社会工作者的表现满意吗（请在答案处打钩）  非常满意  满意  一般  不满意  非常不满意 四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善（请在答案处打钩） 完全没有改善 完全解决 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何（请在答案处打钩） 完全达成（ ）原因说明 部分达成（ ）原因说明 未能达成（ ）原因说明 六、其他评价及建议 服务对象（签名） 日期 以下内容由社会工作者填写以下内容由社会工作者填写 DB12/T XXXXXXXXX 6 一、目标达成情况一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等） 二、总结与反思二、总结与反思 社会工作者（签名） 日期 以下内容由督导者填写以下内容由督导者填写 对服务评价对服务评价 社会工作者表现评价社会工作者表现评价 督导者建议督导者建议 督导者（签名） 日期 DB12/T XXXXXXXXX 7 表A.6个案工作结案表 服务对象姓名 个案编码 社会工作者姓名 接案日期 结案日期 介入过程及现状总结介入过程及现状总结 1. 服务时间跨度、服务次数、服务方式 2. 服务对象的情况变化，问题解决程度 3. 目前服务对象的意愿、情绪、期望等 4. 社会工作者观察、总结 目标达成情况目标达成情况 结案原因结案原因 □目标达到 □超出服务范围 □社会工作者认为不适合继续跟进 说明 □服务对象不愿意继续接受服务 说明 □其他情况 说明 服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务 □是 □否 结案后回访跟进计划结案后回访跟进计划 社会工作者（签名） 日期 服务对象（签名） 日期 督导者（签名） 日期 DB12/T XXXXXXXXX 8 表A.7 小组工作计划书 基基 本本 信信 息息 小组名称 编 号 服务对象 服务人数 日期/时间 地 点 小组性质 人员安排 （分工与职责） 单元（节）数 共____单元（节） 背背 景景 1.需求调查 2.问题分析 3.政策依据 4.服务方向 理理 论论 依依 据据 （阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。 ） 小小 组组 目目 标标 招招 募募 方方 法法 各单元各单元 （节） 小（节） 小 组设计组设计 单元 （节） 次 单元（节）名