吸毒者破伤风的麻醉性监护治疗

作者谭永忠赵冬根何土芳姚元章 【关键词】 吸毒者 【摘要】 目的 评价麻醉性监护中维库溴铵-英诺佛合剂对吸毒者严峻破伤风的疗效。方法 11例病人平均接受维库溴铵-英诺佛合剂治疗13.4天，并运用机械通气。结果 连续静脉泵入维库溴铵-英诺佛合剂能达到显著肌肉松弛和深冷静;8例伴有轻度的肝功能不全;平均住院日为25.5天，无一例死亡。结论 此疗法为吸毒者严峻破伤风供应了一种新奇的治疗方法并能改善其预后。关键词 吸毒者 破伤风 麻醉性监护 维库溴铵-英诺佛合剂注射毒品者（IDUs）感染破伤风并非罕见，限制痉挛是治疗破伤风的关键。1999年4月～2002年8月我们麻醉性监护（MAC）治疗因注射毒品引起的破伤风者11例，取得良好效果。现报告如下。1 临床资料本组病例共11例，男8例，女3例，年龄23～45岁，平均年龄36.2岁。吸毒时间1～4年，注射毒品时间3个月～2年，有明显感染灶者7例。11例患者均因有不同程度发热、口唇发绀、张口困难、全身肌肉强直、频繁抽搐，牙关紧闭入院。入院后予以接触隔离，置于避光、宁静环境，有感染灶者马上行清创引流。同时予以大量破伤风抗毒素、青霉素静脉给药，以中和游离毒素和杀灭破伤风杆菌。11例患者在入院后4h内均行气管切开，用呼吸机限制呼吸，同时予以维库溴铵-英诺佛合剂联合持续静脉泵入，使患者处于MAC状态中。首次剂量维库溴铵80μg/kg，英诺佛合剂（芬太尼2μg/kg，氟哌啶100μg/kg）。痉挛限制并达到深度冷静后，维库溴铵、英诺佛合剂予以维持量，分别为维库溴铵25～30μg12539;kg -1 12539;h -1 ，英诺佛合剂（芬太尼0.6～0.8kg12539;kg -1 12539;h -1 ，氟哌啶20～25μg12539;kg -1 12539;h -1 ）。也可依据患者病情与出现的症状与时调整药物剂量，使病人处于完全冷静状态，用警觉/冷静视察评分法（OAA/S） ［1］ 将冷静深度限制在2～3分（Dakar评分） ［2］ 间，唤之、进行吸痰等操作时有稍微反应，此状态维持1～2周后，依据痉挛的发生，4次成串刺激（TOF）比率复原至0.8～0.9时，起先行脱机训练。治疗期间可依据患者的全身状况，适当应用抗生素以防止并发症的出现，留意水电解质平衡，同时施行PN/EN或PNEN支持，保证和改善患者的养分状况。在MAC中，接受维库溴铵-英诺佛合剂联合治疗的11例IDUs严峻破伤风患者，牙关紧闭、全身肌肉强直、痉挛等症状均得到有效限制，并胜利脱离呼吸机。其中9例痊愈，2例自动出院，无死亡。11例均在给药后起效时间为2～3min，平均给药时间为13.4天，停药后平均自动转复时间为15～45min，复原指数（RI）W为20～30分;平均住院时间为25.5天，治疗中8例病人出现一过性的肝功能异样，3例出现呼吸机相关性肺炎，2例出现锥体外系症状等并发症，经相应治疗与停药后复原;无呼吸、循环功能障碍发生，11例病人毒品戒断症状消逝，戒毒胜利。随访3个月～2年，病人均无与此联合疗法应用有关的远期并发症。[--empirenews.page--]2 探讨创伤中心 破伤风为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌引起的特异性感染，以平常发生于偏远的山区，卫生状况差的不发达地区，战伤时也较易发生。随着正规预防接种的普与和医疗条件的改善，破伤风发病率有明显下降 ［3］ 。近年来认为破伤风是一种毒血症，毒素汲取入体内后与血清球蛋白结合并对CNS有较高的亲合性，感染后引起特征性的全身横纹肌的痉挛和惊厥。注射毒品为感染破伤风供应了感染途径，如毒品本身、不洁溶剂、多人共用注射器与皮肤未消毒等 ［4］ ，使IDUs成为感染破伤风的高危人群。相对于非吸毒者破伤风，此类病人多为免疫受损宿主，养分状况差，静脉注射毒品者细菌干脆进入血管内并繁殖，产生毒素，出现临床症状;临床上表现为潜藏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐频繁、合并症多、常规治疗效果欠佳、死亡率高。频繁抽搐、窒息是IDUs破伤风病人死亡的主要缘由 ［5］ ，因此限制抽搐、保持呼吸道通畅是治疗的中心环节。近年国外学者运用硫酸镁、芬太尼、巴氯酚等静脉内或鞘内注射治疗破伤风已有取得胜利的报道 ［6～8］ 。IDUs破伤风病人由于CNS的BZ受体下调整内源性阿片肽释放削减 ［9］ ，因此，运用常规的解痉、冷静剂，甚至加大到常规剂量的1～2倍以上，仍不能达到满足的效果，仍有痉挛发作与戒断症状出现。本组资料中，静脉运用安定1000mg/d加冬眠Ⅰ号合剂3个全量/d甚至更高剂量仍不能限制痉挛发作，故我们在气管切开与呼吸机限制通气的前提下，联合运用维库溴铵和英诺佛合剂。维库溴铵是高选择性非去极化型神经肌肉阻断剂，通过与乙酰胆碱竞争神经轴突后膜运动终板上的胆碱能受体，阻断乙酰胆碱对运动终板膜所起的去极化作用，结果使骨骼肌松弛，肌痉挛缓解。英诺佛合剂是芬太尼和氟哌啶以1∶50的含量比例制成，以往多用于术中的神经安定镇痛，非麻醉手术时应用较少。成份之一的芬太尼是合成类阿片类镇痛剂，作用于CNS的阿片受体，产生强镇痛效应，且无组胺释放，对心血管系统抑制作用稍微，对呼吸系统抑制作用强并可产生与剂量相关的冷静和意识丢失作用，成瘾性较海洛因弱，可作为此类病人脱毒后的替代治疗;成分之二的氟哌啶为酚噻嗪类中枢冷静剂，与芬太尼合用可抑制应激反应较强的冷静作用。维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于此类病人的优点是起效快、肌痉挛限制好、维持时间长、冷静深度易于调整;药物的副作用轻，可兼顾破伤风和戒毒二者的治疗，避开了病人在实施治疗过程中出现感觉知晓与戒断症状而引起的苦痛;采纳微量泵泵入的给药方式，药物剂量可精确调整，停药后病人能较快醒悟并复原自主呼吸。我们将MAC应用于此类病人，认为MAC不仅是一种监护措施，也能达到治疗目的。在实施MAC中，应留意IDUs破伤风病人的循环、呼吸、CNS功能与整体监测，特殊是冷静深度限制在2～3分间，并以此作为调整药物泵入量的一项参考指标。治疗过程中部分病人出现一过性的肝功能损害与锥体外系症状、呼吸机相关性肺炎等并发症，经停药与相关治疗后均复原正常。因此，在气管切开与机械通气前提下，此疗法用于IDUs严峻破伤风的患者，实施MAC时的肌松、冷静与止痛是平安可行的。在IDUs破伤风诊治中应留意多数病人入院时并无明确的外伤史，无感染病灶，初发症状可不典型，易误诊。本组有3例病人首诊为神经系统疾病，并收入神经内科治疗，随着对病人的进一步询问和出现典型症状时才得以确诊。因此，要求首诊医师对IDUs高度重视，出现有颈背肌肉难受、僵硬、张口或吞咽困难，并解除下颌关节脱位与CNS疾病时应高度怀疑破伤风的可能。在治疗中，免疫功能低下、养分不良是影响预后的重要因素，治疗上必需重视此类病人的综合治疗，如维持水电解质平衡、胃肠内外养分支持、器官功能维护与提高机体免疫力等措施。本组病人抢救结果表明，对IDUs重症破伤风的治疗，大剂量常规冷静解痉治疗效果不佳时，维库溴铵-英诺佛合剂联合应用于MAC中不失为一种行之有效、平安的治疗方法，但建议在具有施行MAC条件的医院运用。 2 / 2