听神经瘤手术

听神经瘤手术 听神经瘤起源于听神经的神经膜局部，多数发生在前庭支。肿瘤为许旺细胞的新生物，正确命名应为听神经许旺瘤或听神经鞘膜瘤。 听神经瘤的生长开场多局限在内听道内，以后向阻力较小的内听道外桥小脑角方向开展。所以一般瘤体可分为两局部，一局部在内听道内，呈茎柄状，另一局部在内听道外桥小脑角处。当肿瘤充溢内听道时，就开场侵蚀骨壁，迫使管道渐渐扩大。扩大的管道可像漏斗状，也可很不规那么。少数听神经瘤以局限在内听道内的扩大侵蚀为主要特征，甚至可将岩锥蚀除。 岩骨外听神经瘤可突向桥脑和延脑旁边，并将推向对侧，还可迫使小脑向上或向下移位，形成小脑圆锥。肿瘤接着增大可向小脑幕上扩展，少数可达枕骨大孔旁边。桥小脑角处的脑神常常被听神经的瘤体所牵拉和压薄。颅后窝岩骨外的听神经瘤在长大后期必定引起颅内压增高，其主要缘由是脑积水的形成。脑积水多系肿瘤压迫，使脑池内的脑脊液循环被堵塞所致，也可能合并导水管或第四脑室的堵塞。 术前打算电测听、内听道x线摄片，ct检查。 手术方法〔一〕全迷路进路 1、切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱折2cm左右。沿颞线，乳突尖上0.5cm处各作一道水平肌骨膜切口。连接上下切口后端，切断相当乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段前方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去局部耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内铡，缝合数针使耳道口密闭。运用两把自持拉铯，将耳后软组织充分拉开显露整个乳突。 2、用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，到达乳突“骨骼化〞的要求，将全部阻碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。如乙状窦隆起过高，阻碍深化操作，可用咬骨钳将乙状窦外表及四周骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。乙状窦壁特别菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。不行将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循入血流成为栓子。窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道结扎。尽可能防止乙状窦裂开，因为任何一种止血方式，难免造成脑压增高。导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。为了防止乙状窦可能被撕、出血的麻烦，在乙状窦外表及导静脉四周最好留一层薄薄的骨质以爱护窦壁，损伤出血时机就会明显削减。 3、在鼓窦处确认外、下半规管及面神经垂直段去除外耳道后臂主整个耳道皮肤，并将鼓膜及锤、砧、镫骨等摘除。旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及局部管内粘膜。用金刚石钻头去除其内粘膜，显露骨管外表。从颞肌筋膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，到达严密封闭咽鼓管的目的。咽鼓管内侧为颈内动脉，是耳蜗切除的前界。 4、循乙状窦下行，在面神经管内侧可定位颈静脉球。颈静脉球在鼓室下方，是术野暴露的下限。由窦脑膜角向内循入，磨薄乳突顶壁骨质，可隐隐显出岩上窦的外端。去除迷路四周气房后，迷路骨囊致密光滑的轮廓特别醒目。先磨除外、下二个半规管，在接近前方的面神经骨管时，再开放前庭及切除上半规管壶腹。由下而上追踪面神经骨管至膝状神经节。从鼓岬开场磨除耳蜗，留意蜗内是否有肿瘤侵扰。由膝状神经节接着追踪面神经至其迷路段。此时面神经骨管象一条“高架天桥〞，从前庭上方循其原路跨至茎乳孔。骨管骨质尽量磨薄，以开阔视入深部的角度。手术至此已特别靠近内听道骨壁。在岩上窦下方慢慢磨除骨质可达内听道顶部骨壁。在面神经“天桥〞前方将耳蜗全部磨去，可在颈静脉球的圆丘状，隆起前内方和内听道底壁之间找到耳蜗导水管。耳蜗导水管通常从内听道中段下方进入颅后窝，这是颈静脉孔处第ⅸ、ⅹ、脑神经的定位标记。只要保持高于耳蜗导水管的水平，上述脑神经不会受到损伤。 5、慢慢磨薄内听道骨壁，在内听道后壁外侧可见前庭导水管及管内的淋巴管，循内淋巴管向外，可达内淋巴囊。内淋巴管的内端走向前庭。将乙状窦后的颅后有壁全部去除，显露硬脑膜。从耳蜗和迷路二个入路将内听道上、外、下三局部的骨壁磨薄。磨除骨质时慎勿将钻头滑入内听道内，否那么会造成肿瘤出血或面神经损伤。应在内听门上下唇磨去后，用小剥离子将菲薄骨壁，从内听道脑膜外表当心剥去，不仅要暴露内听道大局部硬脑膜，还要将颅后窝与内听道脑膜交界成角的这一局部显露出来。在内听道外端基部下二分之一可见到单一神经及下前庭神经，在基部中线可暴露横嵴。参考面神经迷路段的走向可确认面神经从内听道去迷路段骨管的出口〔内听孔〕。横嵴上为上前庭神经，深面为bill隔，隔的内侧，或在内听道内去找寻或辩认面神经是不现实的。确认面神经最稳妥的方法是显露面神经迷路段，向内听道内追踪。在磨除内听道下壁时，最麻烦和危急的并发症是损伤颈静脉球。假如球破出血，最好是用止血力强的纤维蛋白海绵压迫，犹如压迫乙状窦口一样。但是不能将海绵塞入球内。一般平卧侧头位不会有脑空气栓塞。万一出血很凶难以限制，可在窦脑膜角处作窦外填压，同时结扎颈内静脉。此时才可将止血海绵塞入窦内填塞。填塞后，血还可能从岩下窦汇来，但量已明显削减。岩下窦区填压的力气不宜过分，以免造成第ⅸ-脑神经麻痹。 6、从乙状窦后缘与内听门之间的中点开场，剪开颅后窝脑膜，接着向内听道后壁的脑膜延长。掀起脑膜，可暴露肿瘤。当心别离脑膜与肿瘤之间的粘连，将切口两旁的脑膜分别翻开，向上翻转至内听道前壁上方，向下至颈静脉球圆丘。认定内听道出口处的迷路段面神经，用小剥离子将肿瘤向后下方细细推开，可清晰见到与其持续的内听道段面神经。面神经因缺少外层鞘膜，在内听道内受压已相当扁薄和特别细嫩，很简单受损，故在操作时不行运用较粗的吸引管吸血，或用咬钳过分牵拉肿瘤，以免造成神经撕裂。 7、切开肿瘤包膜将内容物咬除或用吸引器尽量吸空，使肿瘤体积缩小，以便将肿瘤包膜从其四周组织别离。开场时，先从面神经外表细细别离，凡进入包膜的小血管均用双极电凝止血。由于耳蜗已切除，视角可以从肿瘤和内听道前壁之间窥入内听门至脑干的一般范围，还可窥达肿瘤的前下极。小脑前下动脉常可在此干脆见到，因此可在直视下将此重要血管从肿瘤包膜外表细细分开。循面神经去脑干的方向，接着将肿瘤与神经别离。在靠近脑干处将第ⅷ脑神经切断取下肿瘤包膜。如伴随第ⅷ脑神经进入包膜的血管比拟粗，很可能是动脉性的，可用小银夹连同神经夹住后再剪开。有时肿瘤在前上方与岩上窦，下方与岩下窦以及后外侧与小脑外表血管发生粘连，也要细致分开后再将包膜取出。总之，剥离包膜，切忌强行牵拉，在剥离包膜过程中，应保持无明显的清晰术野。面神经在内听门内侧居肿瘤背后，宜将肿瘤转向前方，不要往前方推挤，以免牵拉神经。遇到肿瘤包膜与脑干发生粘连，可先将大局部包膜取下，留剩小块与脑干粘连的局部包膜在手术显微镜窥视下，细细别离后取出。包膜与脑干的粘连通常比拟稀松，别离尚较简单。对脑干与包膜之间的交通血管牢靠近包膜用双极电凝后再用微剪刀剪断。在剥离过程中严格防止出血，可用盐水棉片〔带丝线，便于取出和点数〕，轻轻压迫出血血管，对准出血点运用双极电凝。彻底止血是特别重要的，在这一点上要舍得花时间、花精力。但在桥小脑角处用填塞压迫法止血是特别危急的。尤其是大团海绵填塞止血会使海绵汲取脑脊液和血而膨胀严峻压迫脑干。肿瘤摘除后，桥小脑角必需无血。 8、脑膜缺损处可用干冻脑膜，颞筋膜或纤维蛋白薄膜修复。术腔内用腹壁脂肪填充。延长耳后切口达颞部皮肤，用电刀切成扇形带蒂的颞