后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议

后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议 后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议 【关键词】 髓核摘除 腰椎间盘突 腰椎间盘突出是骨科常见病、多发病， 椎间盘突出压迫坐骨神经，导致腰痛以及下肢放散性痛， 引起病人苦痛。 自 Mixter 和 Barr 报道腰椎间盘突出髓核摘除术以来， 手术治疗腰椎间盘突出已成为一种胜利治疗手段， 国内外大量的临床资料证明优良率为 85％～95％。 传统单纯后路髓核摘除手术要咬除部分椎板、 切除黄韧带、 摘除髓核等手术步骤， 使神经彻底减压， 使得大量患者得以康复。 但是， 手术后仍有很少部分患者复原不良， 出现腰痛、 腰腿痛、 下肢麻木复原困难， X线片以及 CT 等相应的检查往往发觉手术部位椎间隙变窄、椎体边缘骨刺增生、 脊柱滑脱、 椎管狭窄等相应的表现， 使得患者不能复原正常工作和生活， 甚至出现手术后再次腰椎间盘突出。 因此， 很多医生把手术后出现的复原不良归结为手术后椎间隙变窄、 脊柱不稳定所造成的， 提出后路髓核摘除术同时， 赐予后路脊柱融合手术， 以期望维持椎间隙高度以及腰椎手术后的稳定， 得以解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存问题。 后路融合术治疗腰椎间盘突出应用于临床， 胜利地解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存部分问题， 削减了手术后腰痛、腰腿痛， 但是也带来了临床上新的问题， 如手术时间延长、 出血增多、融合失败后假关节形成等， 甚至出现手术后再次手术融合。 针对在腰椎间盘突出治疗中融合与不融合存在极大的争议。 后路融合术治疗腰椎间盘突出的疗效、 指征以及争议 Nachlas 〔1〕 1952 年总结 1941～1946 年中间已有 374 名患者 （年龄45 岁， 脊柱滑脱以及脊柱骨折除外）， 分别行融合与不融合治疗，融合组 118 名， 不融合组 256 名， 随访 5～10 年， 融合的满足率为74％， 不满足率为 26％， 后背痛 46％， 坐骨神经痛 49％； 不融合的满足率为 60％， 不满足率为 40％， 后背痛 54％， 坐骨神经痛 47％；他认为没有理由信任在椎间盘切除同时行脊柱融合术的优点， 是大于后期二期行脊柱融合术。 他认为当腰椎间盘突出须要手术时， 单纯腰椎间盘摘除即可。 Young〔2〕 1959 年总结 1940～1950 年中间已有 1 005 名患者，分别行融合与不融合治疗， 融合方式后路和（H. graft）， 随访 6～10年， 融合组 坐骨神经痛满足率为 70％， 不满足率为 30％， 后背痛满足率为 68％， 不满足率为 32％， 不融合组 坐骨神经痛满足率为 53％，不满足率为 47％， 后背痛满足率为 48％， 不满足率为 52％ 他举荐当腰椎间盘突出须要手术时， 融合术治疗腰椎间盘突出是满足的。 Bartr〔3〕 1967 年总结 1947～1956 年中间已有 380 名患者（脊柱滑脱以及脊柱骨折除外）， 分别行融合与不融合治疗， 融合方式后路和 （H. graft 84％, Hibbs 16％）, 随访＞10 年， 融合组 满足率为 78％，不满足率为 22％。 假关节发生率 13. 7％， 其中 25％失败是假关节，12. 5％失败是手术后再次腰椎间盘突出； 不融合组； 满足率为 70％，不满足率为 30％， 41％失败是手术后再次腰椎间盘突出， 12％失败是手术后脊柱的不稳定性； 他举荐当腰椎间盘突出须要手术时， 单纯腰椎间盘摘除即可。 Frymoyer〔4〕 1978 年总结 1952～1962 年中间已有 312 名患者，分别行融合与不融合治疗， 随访＞10 年， 融合组； 满足率为 53％， 不满足率为 51. 9％， 假关节的发生是最常见失败缘由， 不融合组 满足率为 48. 1％， 不满足率为 51. 9％； 手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是最常见失败缘由， 他举荐当腰椎间盘突出须要手术时， 单纯腰椎间盘摘除即可。 N. Eie〔5〕 1978 年总结 1967～1969 年中间已有 259 名患者， 分别行融合与不融合治疗， 随访＞10 年， 手术后最初 2 组满足率是相像的， 满足率分别为 88％～89％， 在随后的随访中发觉， 单纯腰椎间盘突出髓核摘除术有 26％严峻的难受发生， 而融合组只有 15％发生， 不融合组 再次腰椎间盘突出的发生 10％， 其他缘由为 17％； 融合组假关节发生率 9％， 再次腰椎间盘突出的发生 3％， 其他缘由为 3％。 在手术后 6～7 年随访中发觉 融合组是满足的， 但是两组之间没有统计上的差异。 手术后难受上融合组满足率为 85％， 不融合组 满足率为76％， 手术后难受预防上可以有更好的爱护， 但是同时指出 融合手术有更广范手术范围， 而且有它自己并发症， 他举荐当腰椎间盘突出须要手术时， 后路融合术主要用于年轻人。 White AH〔6〕 1987 年总结 1975～1985 年中间已有 69 名患者，分别行融合与不融合治疗， 随访＞10 年， 手术方式采纳双侧椎板减压髓核摘除术， 其中融合组融合方式为椎间融合内固定（Knodt rod），融合组 38 人， 不融合组 31 人， 椎管狭窄、 脊柱不稳定、 脊柱滑脱被除外， 每个患者均有腰椎间盘突出临床体征以及 CT 结果， 69 名患者均接受 3 个月的保守治疗。 结果融合组 38 人在手术后比不融合组31 人有明显长的休息时间， 才能返回工作， 融合组 优良结果满足率为 11％， 不融合组 优良结果满足率为 29％； 他举荐当腰椎间盘突出须要手术时， 融合术治疗腰椎间盘突出是没有必要的， 融合术的结果是不能满足的。 Paul〔7〕 1988 年总结 1974～1983 年中间已有 85 名患者 L4、 5腰椎间盘突出， 分别行融合与不融合治疗， 平均随访 7. 3 年， 融合组 满足率为 85％， 不融合组 满足率为 39％， 融合组中假关节的发生是最常见失败缘由， 不融合组 手术后腰椎间盘进行性退化和再次腰椎间盘突出是最常见失败缘由。 从他的临床探讨中得到结论 在 L4、 5腰椎间盘突出治疗中， 融合手术有明显的、 长期的、 好的结果。 在 L4、5 腰椎间盘突出治疗中， 假如 L3、 4 椎间盘不正常， 不举荐融合 L4、 5椎间隙； 假如 L5S1 椎间盘不正常， 举荐融合 L4、 5、 L5S1 椎间隙； 假如 L5S1 椎间盘正常， 仅举荐融合 L4、 5 椎间隙。 他举荐 当 L4、 5腰椎间盘突出须要手术时，