合肥医学影像质量控制中心-合肥卫生局

合肥市医学影像质量限制中心 医学影像质量评价体系试行） 为加强我市医学影像质量管理和质量限制，保证医疗质量和医疗平安，落实医疗质量持续改进安排，参照放射诊疗管理规定、影像诊断报告书写规范、医用X射线诊断设备影像质量限制监测规范WST-76-2011及相关管理制度、诊疗常规、相关工作制度等制定我市医学影像质量评价体系。 一、医学影像质量评价小组职责 各单位应逐步成立统一的影像科，即普放、CT、MRI、介入融为一体的医学影像科室。设置医学影像质量评价小组，在合肥市医学影像质量限制中心指导下负责科室设备、技术、诊断、护理等各方面的质量限制与管理。 1.主要监督本科室在执行医疗护理卫生法律法规、医护规章制度及技术操作规范、督促核心制度在本科室实行。 2.重视科室医疗平安管理，建立科内质量平安、缺陷登记，对发生的缺陷刚好妥当处理，指导改正，并刚好向医院主管部门汇报。 3.每月进行科室医疗质量检查并记录。质量限制小组负责对医学影像的质量限制与平安管理并进行监督，持续改进。 4.对本科室新职工、进修实习人员进行培训，重点讲解本科室工作制度及相关管理规定及工作要求，并督促其在实际工作中细致执行。 5.质量限制小组定期进行的的每位医护人员质量与平安考核将计入科室人员年终考核结果。 6.质量评价小组负责制定质量管理工作安排和总结，定期开展质量考核工作；帮助科主任组织、实施质量与平安学习、培训工作；帮助市质量限制中心对质量与平安管理方案细则进行修订。负责质量管理体系运行有关数据的统计、分析与反馈及总结。 7.每季度第一个月20日前收集汇总本科室上一季度医疗质量信息，分析、评价本科室医疗质量。每半年将分析评价结果和存在问题，以及改进质量限制的看法上报至合肥市医学影像质量限制中心。 二、医学影像质量评价小组人员组成及分工 1.影像科质量评价小组成员包括科主任、中级以上医师及技师、总住院医师和相关护理人员，人数在3-5人或5-7人。 2.影像科各二级部门由影像科主任负责质量限制方案的全面实施，组织定期和不定期的核查。 3.质量评价小组成员中，技师主要负责X线、DSA、CT及MR检查扫描过程的质量限制。医师主要负责诊断操作、介入诊疗的质量限制和影像诊疗质量报告的限制。护理人员主要负责接诊及检查诊疗过程中护理质量的限制。 4.科内各种设备的日常保养责任均落实到人。 三、影像科室工作人员准入要求 1.从事放射诊疗的医师、技师及护理人员应经放射防护学问培训合格，取得放射工作人员上岗证。 2.从事大型设备操作和诊断的技师和医师应取得相应的大型医疗设备上岗合格证。 3.从事放射科诊疗应有执业医师资格，技术人员应已取得技师资格，护理人员应具备相应资格。 四、影像及诊断质量评价方案 1.科室定期或不定期对图像质量进行评价，对抽查的技师进行质量评价，结果记入每月的绩效考核。 2.图像质量评价每月最少一次。核查X线、CT、MR摄片体位是否符合标准胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一样等。评价影像质量，分析不合格片和差级片缘由，提出改进方法。 3.定期检查相关人员对于影像科各仪器设备图像的校正及检查整改记录。 4.在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发觉图像质量不能满足影像诊断，刚好与技术人员沟通，提出改进建议。 5.技师或医师日常工作中发觉质量问题应逐级报告。如质量问题较多，或出现严峻质量问题，或质量失控现象，刚好由质量限制工作小组探讨解决。 6.依据诊断报告书写要求，每月抽查诊断报告质量，并对报告书写质量和诊断质量评估并分析，提出改进措施。 7.除重点病例常规随访总结以外，定期进行影像诊断与手术、病理诊断随访对比，统计影像诊断与手术后的符合率，分析误诊漏诊缘由，不断总结阅历，提高诊断正确率。 五、影像质量评价标准 （一）X影像质量标准 （1）被检查器官和结构在检查范围内可视察到。主要结构、解剖结构、解剖细微环节清晰分辨，影像能满足影像诊断要求。 （2）照片中的诠释齐全、无误、左右标记、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。必要时正确标注摄片体位，以辨别前后位或后前位。 （3）用片统一，尺寸大小适当，分隔规范，照耀野大小限制适当。 （4）图像放大比例一样正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于65。 （5）整体画面布局美观，影像无失真变形。 （6）对辐射敏感的组织和器官应尽可能的屏蔽。 （7）对不同检查部位的影像质量标准参照我科室影像质量限制细则之X线影像标准。 （8）特别检查体位应标注。 （二）CT、MR影像质量要求 1.依据临床检查要求和疾病诊断须要，合理选择扫描范围、扫描参数、检查序列。 2.扫描范围必需包括整个被检查器官或部位。 3.选择合适窗宽窗位，如头部外伤的头颅CT扫描必需有骨窗，肺部扫描必需有肺窗和纵隔窗等。 4.对于CT检查，在满足诊断的前提下，尽量削减X线剂量。 5.增加扫描增加效果良好，有必要的延迟扫描。 6.定位标识明确，一般信息完整。 7.CT、MR照片应有定位相。 8.CT、MR照片排列依次横断位躯干从上到下，四肢由近到远；冠状位由前到后；矢状位由右到左。 9.对不同检查部位的CT、MR影像质量标准，参照科室影像质量限制细则之CT、MR影像标准。 六、诊断报告书写格式和质量评价标准 （一）诊断报告书写格式 参照病历书写规范中影像报告书写相关要求。 （二）承诺出具报告时间 影像报告急诊30分钟，门诊平片2小时，门诊CT、特别检查和造影24小时内发报告。 （三）规范化书写要求 1.一般项目填写姓名、性别、检查号、年龄、检查日期、报告日期、住院患者填写科室、床号、住院号。报告医师签名或印章。 2.报告书写内容检查部位、范围、方法与过程（依据具体病例要求，写出本次检查的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后等）；X线的检查及说明，按系统照实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与四周关系等全部异样，同时提出重要的正常部分（阴性征象）。 3.诊断看法（确定性诊断，否定性诊断，可能性诊断）以及建议。 （四）评价标准 1.良好的影像诊断报告书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写照实反映影像学变更，影像描述与诊断看法一样，重点突出，条理清晰，术语精确，字迹清析。 2.不符合影像诊断报告要求的未依据规范化书写要求书写的。 七、影像检查过程中的质量限制方案及标准 （一）放射科登记人员 核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记各项信息。 （二）技术人员 首先按依次开机，检查设备是否完好。细致核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。检查前主动告知患者辐射对健康的影响，指导患者进行防护，同时留意患者隐私爱护。核对被检部位精确无误后进行检查。完