急性扁桃体炎病历.docx

急性扁桃体炎病历 病历记录急性扁桃体炎 患者信息 患者男性，35岁，己婚，从事IT行业。居住于北京市海淀区，近期有出国旅 行史。 病史摘要 患者于2023年5月10日无明显诱因下突然出现发热，体温最高达39. 5℃, 同时伴有乏力、咽痛、咳嗽、头晕、头痛等症状。患者自服感冒药（具体不详）后 症状无明显改善，次日出现吞咽疼痛，难以进食。患者此时意识到病情严重，遂于 2023年5月12日前往我医院就诊。 就诊情况 患者初诊时体温38. 5℃,咽部充血，双侧扁桃体肿大，并伴有黄色脓性分泌 物。根据患者的主诉和体征，医生考虑为急性扁桃体炎。建议患者进行血液检查、 咽拭子培养和药物敏感试验。 检查结果 血液检查显示白细胞计数12. 3义1。9/L （正常范围4-10X109/L）,中性粒细 胞比例85. 7 （正常范围50-70）,淋巴细胞比例10. 8 （正常范围20-40）。咽 拭子培养结果显示乙型溶血性链球菌（Groseillus pyogenes）阳性，对青霉素类 药物敏感。药物敏感试验结果与咽拭子培养结果相符。 诊断 根据患者的病史、体征和实验室检查结果，最终诊断为急性扁桃体炎，致病菌 为乙型溶血性链球菌。 治疗过程 医生建议患者接受静脉注射青霉素治疗，每日两次，每次160万单位，连续治 疗7天。同时，患者需口服板蓝根颗粒（1包/次，3次/日）和布洛芬片（1片/ 次，2次/日）以辅助治疗。在接受治疗后的第3天，患者体温恢复正常，咽痛、 咳嗽等症状明显减轻。治疗7天后，患者病情基本得到控制，扁桃体肿大消退，脓 性分泌物消失。 建议与随访 患者出院时，医生建议患者保持良好的生活习惯，增强免疫力，避免过度劳累 和情绪波动。止匕外，患者应定期进行体检，以便及时发现并处理潜在的健康问题。 医生还建议患者在此次急性扁桃体炎治愈后，仍需继续观察一段时间，以免复发。 总结 急性扁桃体炎是一种常见的感染性疾病，多由乙型溶血性链球菌引起。本病发 病急骤，病情较重，患者常出现发热、咽痛、咳嗽等症状。通过及时诊断和治疗， 病情可迅速得到控制并康复。本病例中的患者经过青霉素静脉注射和口服药物治疗 后，病情得到有效缓解。在日常生活中，保持良好的生活习惯和增强免疫力对于预 防急性扁桃体炎具有重要意义。 在本病例中，患者因发热、咽痛、咳嗽等症状前往医院就诊，经过详细询问病 史、体格检查和实验室检查后，最终诊断为急性扁桃体炎。根据患者的具体情况， 医生制定了适当的治疗方案，并进行了有效的治疗。患者在治疗过程中积极配合医 生的治疗建议，病情得到了有效控制并康复。 通过本病例的诊治，我们认识到急性扁桃体炎的发病特点、诊断要点和治疗措 施。在日常生活中，我们应该注意保持良好的生活习惯和增强免疫力，以预防急性 扁桃体炎的发生。同时，在出现发热、咽痛、咳嗽等症状时，应及时就医并接受专 业的治疗。