弥漫性轴索损伤48例的诊治体会

弥漫性轴索损伤48例的诊治体会 【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤的诊断和治疗。 方法 分析48例DAI病人的临床、影像学表现、治疗及预后。 结果 按GOS评分结果良好10例，中残9例，重残13例，植物生存3例，死亡13例，死亡率为。 结论 DAI是颅脑损伤中的一种严重类型，它的诊断主要依据临床表现及CT/MRI等影像学技术。死亡率高，采取综合治疗措施，可在一定程度上降低死亡率。 关键词 弥漫性轴索损伤 诊断 治疗 收集我院自1999年1月～2004年1月间收治资料完整的弥漫性轴索损伤48例。将其诊治体会整理报告如下。 1 临床资料 一般资料 本组共48例，男31例，女17例。年龄5～69岁，平均岁。致伤原因车祸伤39例，坠落伤5例，楼梯滚下致伤3例，木棒打击伤1例。合并脊柱四肢骨折28例，脾破裂3例，血气胸2例，颅内血肿6例。 临床表现 所有病人伤后均持续昏迷，且入院时按GCS评分均≤8分，3～5分者16例，6～8分32例。受伤至入院时间为30min～3天。瞳孔变化者31例，表现为单侧或双侧瞳孔散大或缩小或大小变化不一。27例有生命体征异常的变化，表现为高热或体温不升、呼吸节律或频率的改变、脉搏细数、血压忽高忽低。39例存在单侧或双侧的病理征阳性。13例去大脑强直。 影像学检查 37例经CT检查发现有出血灶，其中26例为单发病灶，11例为多发病灶;位于大脑皮质与白质交界处者30例次，胼胝体28例次，小脑4例次，脑干9例次，脑室出血6例次。31例有弥漫性脑水肿表现，37例均存在蛛网膜下腔出血。11例经CT检查无异常，但结合临床表现考虑为DAI者改行MRI检查，有7例得到证实。 治疗 本组手术治疗13例，非手术治疗35例。 结果 按GOS评定良好10例，中残9例，重残13例，植物生存3例，死亡13例。死亡率为。 2 讨论 自从1956年Strich通过尸检描述DAI的病理学改变以来，作为颅脑损伤中的一种严重类型，DAI是颅脑损伤后出现无血肿性持续性昏迷，严重神经功能障碍和植物生存的最常见原因。 目前，对DAI的发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和角加速度，脑组织内部发生剪应力作用，导致神经轴索和小血管损伤 ［1，2］ 。白质和灰质交界外，两大脑半球之间的胼胝及脑干头端则是剪应力作用下的易损区 ［1～3］ 。DAI病人大多数为车祸伤且原发脑损伤重，表现为伤后即刻出现昏迷，并呈持续性昏迷状态。一般无中间清醒期，并且可有瞳孔及生命体征的变化，与原发性脑干损伤相似。但现在也有学者将原发性脑干损伤及脑震荡归纳为DAI的范畴，认为前者属重型DAI，后者属轻型DAI ［2，4］ 。 对DAI的诊断除根据它的临床表现外，多依赖CT、MRI等影像学技术，但对于微小的病灶，仍有相当高的漏诊，因此，在临床上，对外伤后脑损伤表现重而影像学阴性者，应高度怀疑DAI。银染色和β-前体蛋白检测及电镜检查，可以大大地提高DAI的检出率。另外，现在有学者提出［5］ ，DAI可引起一系列复杂的神经化学和能量的改变，利用磁共振波谱仪技术可以在活体上准确地观察到这些变化。因此该技术对DAI的基础和临床研究及提高诊断正确率有重要意义。 DAI的治疗仍以非手术治疗为主。常规地应用脱水、预防感染及维持水电解质酸碱平衡、神经细胞营养药物。预防并发症也是一个不容忽视的环节。颅脑损伤后，机体可出现一系列的应激反应，可导致消化道出血和血糖升高等，反过来，这些并发症又可继发加重脑损伤，形成恶性循环。因此，早期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物，以保护胃肠道黏膜及功能完整，加强营养，预防应激性溃疡的发生尤其重要。DAI患者由于咳嗽、吞咽反射较常人减弱或消失，因此要及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸，尽快改善缺氧状态，纠正低氧血症。 有研究表明，脑损伤存在“钙超载”损伤作用 。人们利用它的这些作用，在重型脑损伤的救治上取得了意想不到的效果。此外，DAI患者尽快行高压氧治疗，可改善脑功能，促进苏醒，改善预后。笔者的体会是只要病人生命体征稳定，无颅内出血及其他严重并发症，均应早行高压氧治疗，且应坚持多个疗程不间断治疗。 多年来，由于对DAI病理生物学研究尚缺乏突破性进展，因此，对它的治疗仍是神经外科的难题之一，其死亡率仍居高不下，经行上述综合抢救治疗方案，本组为，低于有文献报道的42～62 ［12］ 。 参考文献 1 Adams JH，Graham DI，Murray LS，et axonal injury due to nonmissile head injury in humanan analysis Neurol，1982，12557. 2 Gennarelli TA，Mechanisms of cerebral concusion，contusion and other effects of head mans，1991，1953-1964. 3 Adams JH，Gennarelli TA，Maxwell axonal injury in nonmis-sile head Neurosuryg Psychiatry，1991，54481. 4 Meaneg DF，Rose DT，winkelstcin of the cortical im-pact model to produce axonal injury in the rat cerebral Neuro-trauma，1994，11599-612. 5 潘隆盛，许百男.弥漫性轴突损伤的磁共振氢谱的变化.中国临床神经外科杂志，2005，1070-73. 6 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京人民军医出版社，1992，76. 7 孙晓川.轴突细胞骨架对非中断性轴索损伤的反应及在亚低温治疗后的早期改变.中华创伤杂志，2000，16585-588. 8 陈保东，袁先厚，陈卫国，等.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志，2004，947-48. 9 易声禹，费舟，徐如祥.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究.中华神经外科杂志，1994，1028-30. 10 蒋正方，游潮，唐克轩，等.镁离子对大鼠弥漫性轴索损伤超微结构的影响.中华创伤杂志，2005，21204-206. 11 宋康兴，沈洪，张维，等.纳洛酮对内毒素血症大鼠的脑保护作用.世界急危重病医学杂志，2004，1347. 12 李立森，李玉峰.弥漫性轴索损伤36例诊治体会.中华神经外科杂志，2003，19347.