亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床研究

亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床研究 【摘要】 目的 探讨亚低温治疗弥漫性轴索损伤的效果及相关机制。方法 选取本院收治DAI患者78例，并随机分为亚低温治疗组及常温治疗组，亚低温治疗组在常规治疗的基础上给予亚低温治疗4～10天，并辅以相应物理及药物治疗。对78例患者行颅多普勒超声、血内皮素、颅内压的观察，并经统计学处理。结果 亚低温治疗组与常温治疗组比较，血ET、ICP、及预后评价结果，差异均有统计学意义。结论 弥漫性轴索损伤早期应用亚低温治疗，可有效缓解病情，具有显着的脑保护作用，可以临床应用。 【关键词】 弥漫性轴索损伤 亚低温 治疗 脑弥漫性轴索损伤属原发性脑损伤的一种病理类型，占重型颅脑损伤的20，在死亡病人中占29～43。仅次于硬脑膜下血肿，占致死性颅脑损伤的第二位，是不伴明显的颅内压增高而出现创伤性昏迷的常见原因。亚低温技术具有显着的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环。自2003年1月～2007年1月，笔者对所收治的78例DAI患者行经颅多普勒超声、血内皮素、颅内压的观察，总结分析如下。 1 资料与方法 病例选择标准 DAI诊断标准有确切外伤史；伤后立即出现昏迷；有瞳孔、眼球位置的改变；CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致；CT无明显改变而临床表现重；尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。 DAI的影像学诊断标准CT诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀和蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。 一般资料 本组78例患者中，男43例，女35例，年龄20～58岁，平均34岁。入院时均经临床表现及CT、MRI检查确诊，GCS评分3～8分，合并伤除外，均经脱水、抗炎、止血等常规治疗。其中50例为闭合性损伤，28例为开放伤；交通伤32例，打击伤26例，跌伤20例。随机分为亚低温治疗组及常温治疗组，两组在年龄、病情、CT表现等方面差异无统计学意义。 方法 亚低温治疗组 亚低温治疗均在24 h内进行，除常规治疗外，给予亚低温治疗4～10天，并辅以头部及全身的物理降温，使用适量肌松剂和镇静剂，严密观察生命体征变化，加强护理，防治并发症，当ICP降至正常后24 h停止亚低温治疗。 常温治疗组 常温条件下，给予常规治疗。辅助治疗与亚低温治疗组同。 ET、TCD、ICP检查 血ET测定采用放免法测定，TCD采用以色列Trans-Link TM 9000检查，ICP采用SJN2081型监护仪持续ICP监测5-10天。 预后评估 本组患者于伤后8个月行GOS评分判断预后，恢复良好者为预后良好。 统计学方法 计量资料以均数标准差表示，以P＜为有统计学意义，数据采用t检验。所有统计学数据均以SPSS 统计。 2 结果 血ET变化见表1，ICP变化见表2，预后评价结果见表3。表1 两组患者血ET变化比较注与治疗前比较，★P＜，△P＜表2 两组患者ICP变化比较表3 两组患者预后评价结果比较注与常温治疗组比较，★P＜，*，△由表1～3可知，亚低温治疗组治疗早期弥漫性轴索损伤疗效优于常温治疗组，各观测治疗比较，差异有统计学意义。 3 讨论 弥漫性轴索损伤是在特定的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，以意识障碍为主要临床表现。1956年，Strich首次报告了15例因头部外伤持续昏迷5～15个月后死亡的病例，镜下检查发现全脑白质神经纤维缺失和明显变性，残留数量不等的正常神经纤维和髓鞘。当时，Strich将这种损伤命名为弥漫性白质变性。1961年，Strich又发现头部外伤后存活48 h者，脑组织中有神经轴索收缩球形成［1］。1977年以后，Adams等做了大量工作，并于1982年正式提出弥漫性轴索损伤，它是指由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干轴突的弥漫性损伤［2］。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤，几乎是脑损伤的基本病理改变［3］。 DAI患者预后差，是目前脑外伤患者死亡率高的重要原因之一。Cordobes等报告，DAI的死亡率为49，植物生存15，重残14，中残17，恢复良好只占5。近年文献报道，影响预后的因素主要有年龄、损伤时的受力方向、入院时的GCS评分、入院时的瞳孔变化、出血部位、是否伴急性弥漫性脑肿胀，以及是否伴有其他脑损伤等。然而有人指出，能较准确地预测严重颅脑损伤患者预后的有关指标，并不一定全部适用于DAI。Cordobes等应用Logistic回归分析方法认为，入院时的GCS评分和瞳孔变化是判断DAI预后的可靠指标。 目前对DAI治疗，采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施。急性期提倡加强现场和早期救治，积极纠正呼吸循环衰竭。有学者认为亚低温技术具有显着的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环。而某些学者通过临床观察认为亚低温治疗无效。笔者通过亚低温等综合保守治疗方法治疗ＤＡＩ，取得较好疗效。 重度ＤＡＩ患者由于脑水肿而伴有明显的ＩＣＰ增高，导致脑缺血缺氧。亚低温治疗可降低脑组织的耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，有效阻断脑缺氧－脑水肿－颅内高压的恶性循环，显着降低ＩＣＰ。本组资料表明，亚低温治疗能有效降低ＩＣＰ并且在复温过程中ＩＣＰ保持在正常范围，无明显反跳现象，这与国内外学者报告相同。 ET是1988年日本学者从猪主动脉内皮细胞中分离到的一种血管活性多肽，是迄今所知体内最强的缩血管物质［4］。ET不仅存在于内皮细胞，也广泛分布于中枢神经系统。由于ET不能透过血脑屏障，因而脑内出现的ET只能是脑组织自身合成的。重度颅脑损伤致使ET合成释放增加，导致脑血管痉挛，造成脑缺血缺氧，引起或加重继发性脑水肿及ICP增高。 DAI无统一诊断标准，归结起来主要有有确切颅脑外伤史;伤后即处于昏迷状态，多无中间清醒期;颅内压增高较少有Cushing 反应或增高程度与临床不一致；CT /MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位有DBS改变；后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症；尸检或手术活检病理发现轴索损伤；低分子量神经丝蛋白、神经元特异性烯醇化酶等应用于临床提高了诊断阳性率。 DAI分型多采用Adams等分型Ⅰ级，大脑半球、胼胝体、脑干以及小脑出现DAI，但无其他病理形态变化;Ⅱ级，胼胝体出现局灶性出血坏死；Ⅲ级，脑干出现局灶性出血坏死。脑挫裂伤与DAI可由同一种损伤机制角加速度造成