[精品]二甲评审-胸外科质量与安全管理制度

胸外科质量与安全管理制度 对科室人员加强职业道德、职业纪律教育，不断提高职业素质， 增加质量安全意识。做到“警钟长鸣”，牢固树立“病人第一、质量 第一”的理念。 一、首诊负责制度 1、所有到本科室就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师 应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题 应及时请上级医师诊治； 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清 晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师120应负责护送以免发生 危险. 3、所有收入本科室的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能 处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并 向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治 疗. 二、三级查房制度 1 科主任每周至少查房1次. 2 主任或副主任医师查房每周至少1次. 3 主治医师查房每日1次. 4 住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房. 5 节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值 班医生再查. 6 急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房 每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房. 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1. 对疑难患者 1 本科室收治的疑难病例应在主任的指示下尽快完善各项检查. 2 每周进行1次疑难病例讨论，疑难病例必须提交全科病例讨论以 最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医 师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医 师应预备好相关材料必要时检索文献. 3 对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方医教科以组织 全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊. 4 节假日或急诊疑难患者应由值班医生向上级主管医生汇报医师主 持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明 确诊治方案避免延误病情. 2. 对危重患者 1 在主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护 患者认真观察病情变化及时记录病程. 2 在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行 进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案. 3 交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上 记载. 4 对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室 的全院讨论. 四、术前讨论制度 1 每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行 的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论. 2 除提交全科讨论的手术外其它手术应在主任或病房组长主持. 3 术前讨论记录前填写术前讨论记录单由术者签字. 4 术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料 包括化验造影CT等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊 断及治疗方案.必要时检索有关资料. 5 各级医师充分发言提出自己的意见和见解. 6 科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案. 7 各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记 录于记录本及病例中. 8 术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情 医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者 产生不利的后果. 9 手术前Id由主管医师填写手术通知单主任或主管医师签字送交 手术室统一安排手术. 五、死亡病例讨论制度 对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由主任及副 主任主持全体医护人员参加. 讨论应涉及回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊 治过程中的经验及应该吸取的教训等. 死亡病例讨论内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查. 十对对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期. 七病历书写制度 1 病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简 练不得随意涂改删改倒填剪贴等. 2 病历书写医师签全名. 3 病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国 际ICD-10和ICD-9-CM-3标准或海内学术机构宣布的命名填写对无 中文译名的公认综合征要写英文全名. 4 术后化疗的诊断首页统一写X X术后状态.在首页翻页特别治疗 一栏处注明化疗内容. 5 病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字 必须由本院医师承担. 6 病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责. 7 入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医 师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患 者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成. 8 病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化 的病历应随时记录病情平稳72h后答应2〜3d记录1次病程日志慢性 患者允许5d 含休息日记录1次. 9 阶段小结①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个 月写1次阶段小结. 10 转科患者要求转出科室写〃转科记录转出记录〃转入科室写〃转 入记录〃外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要 写〃交班记录〃接班医师写〃接班记录〃. 11 出院包括转院病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填 写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档. 12 死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得 丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细 的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案. 13 每一项记录前必须有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字 顺序书写表示如1989-12-19920. 14 各种病历记