《中医诊断学》讲课稿：八纲辨证的意义

中医诊断学讲课稿八纲辨证的意义 下面讲虚实真假。已经讲过了寒热真假，临床上我们只要抓住内 部、中心、先见的是真，外部、末端、后见的是为假，抓住这些（特 点），特别是胸腹部的温度，等等，这是一个关键性的表现。当然， 结合小便、舌质、脉象等等来综合判断，真和假应该是可以辨别出来 的，不会出现这种不能认识，真正不认识的很可能还是粗心大意、没 有引起重视。像那种虚阳浮越、戴阳证的病人，很可能就认为是一种 阴虚阳亢，那样去理解了，实际上这种情况有的。 虚实真假。内经知要里面讲，“至虚有盛候，大实有羸状。” 至虚，极点，最虚的时候反而出现了盛候一一充盛的表现；一个大实 证反而出现身体消瘦、羸瘦、羸弱的现象。真实假虚。是讲本质上属 于实证，反而见到某些虚羸的现象，真正的一个实证，见到某些虚羸 的现象，比如说疳积、肝硬化、鼓胀、腹水等等，比如癌症、癌病的 病人，里面都是有邪气结聚在里面，瘀血、癌组织、水等等结聚在里 面，但是它可以见到某些假（象），身体可以非常消瘦。它的（表现） 出现什么问题啊疲倦、沉静、消瘦、脉细一些，应该说一个实证的 病人，它不应该脉细，身体应该还比较强壮，应该是反应剧烈，不会 疲倦、沉静，我们讲实证的特点的时候，讲了反应是明显、剧烈，证 候明显、剧烈，那么它现在不是明显、剧烈，所以这些情况和一个真 正的完全单纯的实证不相符，但是它又有什么问题呢又有声高、气 粗、腹硬、脉有力，一些真正的实象，里面有实邪，腹硬满这是可能 的，实际上这个病人，你说他就是脉搏有力，声高气粗，那也不见得。 所以这个真实假虚、真虚假实，实际上应该是一种虚实夹杂在一起， 不能说哪一个就是虚、哪个就是实。寒热真假，说它里面有一部分反 应不像热证，有些表现不像真正的寒证，还有些说得过去。这个虚实 真假，实际上不好那么理解，实际上内有积滞，经络阻滞，气血不畅, 体内确实就是有虚，只能说这种病可能是因实而导致的虚，不能说实 是真正的，这些虚都是假的，也不一定就都会见到这种脉，很可能就 是无力，声音可能就不高，只是说这种病人，有的病人由于实邪在里 面不愿意讲话，一讲话，哎呀，他不鸣则已，一鸣就惊人，那也可能 有这种情况的，严格地说它是一种虚实夹杂证，因实致虚，虚实夹杂 这种表现。它的原因就是由于积聚了以后，内部有5积，阻滞了气血, 所以气血不畅，机体得不到气血的濡养，所以表现有虚的证候了。真 虚假实。本质上是虚证，反而见到某些实证的表现，本质上是一个虚, 反而出现了一些实，好像属于实的表现。比如说我们讲肾衰的病人， 肾功能不全了，水肿，可能好像是实吧、胖吧。肺胀，肺胀的人端坐 呼吸，过去讲肺胀的人怎么样啊其形如肿，端坐呼吸，把手撑着， 在这里张口抬肩，好像是一个庞然大物，所以叫它其形如肿，它不是 真正的肿，整个形体好像是肿，实际上它是一种端坐呼吸，肺胀起来 了，那你说它那个肿是实还是虚啊肯定是虚。虚性的便秘，大便解 不出来。闭经，好像是闭住了，月经不来了，那是气血不足。回光返 照的时候好像要神志清楚了、想见亲人、要想吃点东西、把要说的话 都给你交待清楚，它不是个真相，这是真虚假实。真虚假实，它的假 可以表现为腹满、喘促，二便不利等等，腹部满、气喘，呼吸迫促， 大便解不出来，或者小便解不出来，但是它有一些条件，就是腹满时 减，气喘而短，不一定是呼吸很迫促、加快，而是接气不到，气喘是 接气不到，一定还有疲倦，有脉虚等等一派虚的证候。为什么会出现 这些问题由于正气衰退了以后，阴血亏虚，运化无力，气机阻滞。 为什么大便解不出来为什么会有喘多半是正气衰退，运化不利。 有的小便不通，为什么小便不通啊肾阳不化气、不能够化水。为什 么大便不通啊脾虚失运，或者是中气不足都可以导致，它是运化不 足。为什么会闭经啊阴血亏虚，本身（血）就没有了。所以它这些 症状是由于正气衰退，运化无力所导致的气机阻滞，所导致的这些表 现。虚实真假的鉴别。也有很多说法，我们鉴别虚实真假主要从什么 地方说呢 一个是脉的有力无力，这是鉴别的很重要方面，脉搏仍然 显得有力，那应该说、我们只能说主要是实，实际上有的病人可能也 表现为不一定是有力、不一定表现无力，力量还是中等的，那种情况 有的。舌质的老和嫩，舌质的老多半是实证，嫩多半是虚证，或者说 主要是虚证。我认为真假虚实、虚实真假实际上是主和次的问题，因 虚致实，还是因实致虚，只是先后、主次的区别，而不是真假的区别。 体质的状况，全身的情况，病的新久，这都是辨别虚为主还是实为主 的重要根据。虚实证候，实际上多为虚实夹杂，就是说不是真正的真 假，是一个夹杂，既有正虚的方面、又有邪实的方面，因此不能认为 是真实假虚、还是真虚假实，虚也是真的、实也是真的，一个病人实 际上既有虚的表现、又有实的表现。所谓真实假虚，可能就是先有实、 后出虚，实为主、虚为次，真虚假实可能是先是由于虚、后才出现实, 虚为主、实为次，是这样一个问题，虚实夹杂与虚实真假很难得区别 开来。我们前面还讲过虚实错杂，证候错杂就包括了寒热错杂、虚实 的错杂，虚实的错杂就是讲有虚实的夹杂。这个病人虚实真假，实际 上就是虚实夹杂，而不是所谓的真假，都是真的，临床就是要分辨它 的轻重、主次和先后，孰轻孰重，因果关系，就是哪一个在先、哪一 个在后，是因虚了而致实、还是因实而致虚，因为实而导致虚、还是 因为虚导致的实，是因果关系、主次的关系，是这么一个问题，所以 虚实真假不是真正的真假，而是夹杂、错杂、主次、轻重、因果这么 一个关系。 第四大点，证候的转化。我们讲了证候相兼，广义的是任何证 候都可以兼在一起，狭义的是它在寒热虚实上没有矛盾。第二个是讲 证候的错杂，就等于夹杂在一起，可以出现了矛盾，两边都是真的， 没有假。第三个讲真假，就是本质上它是一个热证、一个寒证，或者 一个虚证、一个实证，而可以见到某些，热证可以见到某些好像是寒 的症状，寒证可以见到好像某些热证的症状，虚证可以见到某些实的 表现，实证可以见到某些虚的表现，那是证候的真假。 第四个讲证候的转化，由一个证转到另外一个证，转成了它对立 的那个证，原来是个实证，现在变成虚证了，原来是一个寒证，现在 变成热证了，转过去了，不是错杂、真假，真假是有两方面的证候， 错杂有两方面的证候，都存在，这个是完全由这方面转到另一方面去 了，这个概念是不一样的，本质和现象都发生了变化，我们讲寒热真 假、证侯真假是讲本质和现象出现了不对应的情况，不对应了、出现 了矛盾，而错杂是讲寒热虚实从本质上有矛盾，这一个没有矛盾了， 是讲由这一个转到了（另一个），一个先后的问题，都已经变化了。 但是在转化之前常常有一个量变的过程，有的时候一看这个证已经转 过去了，实际上它转过去有（个过程），我们翻书页虽然这一下就翻 过来了，它也可能还有一个过程，这个过程可能有时候慢一点、有时 候快一点，有时候被医生正好在这个过程里面发现了，也可能医生没 发现，昨天看还是个寒证，今天为什么一看变成热证了，它这个寒热 转化的过程，可能就是昨天半夜里面12点、1点，可能它转的时候 你没有看到，所以它实际上有一个量变的过程，这个量变的过程很可 能就同所谓的错杂、证候的相兼，有那么一些关系。转化的后果有两 种情况，它的