《儿科学》临床见习大纲

儿科学临床见习大纲 （供五年制本科临床医学专业用） 二、儿科疾病治疗原则、病例书写、查体 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病 的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观 资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本 技能。 【目的要求】 一、掌握儿科病史的询问方法。 二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。 【地点】儿科病房、示教室 【时数】2学时 【教具】体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉抨、叩诊锤、 手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。 【方法】按每2〜3人一组分若干组，分别担任记录病史，做体格检查，参阅实习指导 并记录病史，最后整理原始资料，按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导老师 评阅儿科完全病历。 一、儿科完全病历的内容与要求病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查 时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 ［一般资料］姓名、年龄（5天；4月；1岁2个月）、性别、籍贯（省、市、县）、民族、 现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠 性。 ［主诉］就诊的主要原因、发病情况和时间。（20个字以内） ［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和 诊治情况。主要包括 1、起病的情况何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。 包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患 儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作 的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变 情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、 有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和时 间。 5、患儿病后的一般情况简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体 重的变化（未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示）。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现 病史应从风湿热初次发作算起。 ［既往史］既往健康情况一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、 诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊 断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术 史，最近有无传染病接触史，预防接种史。 ［个人史］ 1、生产史三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足 月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒 息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕 期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 2、喂养史三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式， 母乳分泌量是否充足，人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食 的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情 况。 3、生长发育史二岁以内患儿必须详细询问。二岁以上的患儿重点询问，若所患疾病 与发育史有密切关系应详细询问。体格发育结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬 行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育结合年龄了解何时 大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。 4、生活史居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。 ［家族史］父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境， 家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病（如肝炎、结核）及患儿相似疾病的患者。 一般情况下，二岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。二岁 以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁 的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求 1、呼吸系统咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统心慌、气促、胸闷、心悸、发叩、水肿等。 3、消化系统呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 5、血液系统头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小 等。 7、关节及运动疾病关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、 萎缩、震颤等。 8、神经系统抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 ［体格检查］ 一般测量体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体 重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。 一般情况发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、 慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡、檐妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠、 痛苦、恐慌）、检查是否合作。 皮肤及皮下组织色泽（红润、潮红、紫叩、苍白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性 质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法 在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上 滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、 疤痕。 浅表淋巴结浅表淋巳结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无 粘连、痿管、疤痕。 头部及头部器官头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感），颅骨缝、前冈门、后冈门是 否闭合，前囱大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布 及颜色光泽。 面部有无特殊面容。 眼眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂, 结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活 动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。 耳听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。 鼻有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。 口腔气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。 唇有无紫叩、疱疹、溃疡、辍裂、兔唇。 齿牙齿数目，有无缺齿、弱齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 舌舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。 咽有无充血及分泌物；扁桃体大小、