[精品]外科学考试重点--临床医学

颅内压增高的临床表现1头痛早晨或晚间较重，部位多在额部及顺部，可从 颈枕部向前方放射至眼眶。当用力、咳嗽、弯腰或彳氐头活动时常使头痛加重。头 痛性质以胀痛和撕裂痛为多见；2.呕吐呕吐呈喷射性,易发生于饭后,有时可 导致水电解质紊乱和体重减轻；3.视神经乳头水月中表现为视神经乳头充血,边 缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。如是神经乳头水肿长期存在, 则视盘颜色苍白,视力减退,视野向心缩小,称为视神经继发性萎缩。（以上为 三主征）颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。4.意识障碍及生命 体征的变化嗜睡,去脑强直；5其他症状和体征如头晕、猝倒、头皮静脉怒 张。 急性脑疝分类1.小脑幕切迹疝又称勘叶疝。为顺叶的海马回、钩回通过小脑幕 切迹被推移至幕下；2.枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝,为小脑扁桃体及延髓经枕 骨大孔推挤向锥管内；3.大脑镰下疝又称扣带回疝,侧半球的扣带回经镰下孔 被挤入对侧分腔。 开放性脑损伤手术治疗原则原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损 伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下,72小时内 尚可行清创缝合。碎骨片最易引起感染而形成外伤性脑脓肿,故必须彻底清除； 为避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如无明显颅 内溶血,也无明显脑水肿或感染征象存在.应争取缝合或修复硬脑膜,以减少颅 内感染和癫痫发生率。硬脑膜外可置放引流。其他的手术治疗原则同闭合性脑损 伤。1）急救现场转运入院时a.包扎伤口 ,减少出血及污染,保护膨出脑组织。 b.确保呼吸道通畅。c.抗休克治疗,同时查找休克原因并去除之。2 ）早期清创 原则与非火器伤相同。3 ）其他与闭合性颅脑损伤相同严密观察病情五查（意 识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压）、监测颅内压的变化；般处理保持呼吸道通 畅,营养支持,处理躁动与癫痫,处理高热，脑保护；防治脑水肿和脑肿胀。 甲状腺功能亢进是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引 起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按原 因分为原发性、继发性和高功能腺瘤。1.原发甲亢最常见,是指在甲状腺肿大的 同时,出现功能亢进症状。病人年龄多在20-40岁之间。腺体肿大为弥漫性, 两侧对称,常伴有眼球突出,故又称突眼性甲状腺肿；2.继发性甲亢少见,如继 发于结节性甲状腺肿的甲亢,发病年龄多在40岁以上。腺体结节状肿大,两侧 多不对称,无眼球突出,容易发生心肌损害；3.高功能腺瘤,少见,甲状腺内有 单发的自主性高功能结节,结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。 外科治疗、术前准备1般准备如镇静；2术前检查除体格化验检查, 包括1 ）颈部透视了解有无气管受压或移位；2 ）检查心脏做心电图;3 ）喉镜确 定声带功能；4 ）测定基础代谢率了解甲亢程度;3.药物准备用于降彳氐基础代 谢率的重要环节。碘剂控制情绪稳定，睡眠良好,体重增加，脉率＜ 90次/分一 下,基础代谢率＜ 20 ;二、手术中和手术后注意事项1.麻醉气管插管全 身麻醉；2.手术轻柔、细致,认真止血、注意保护甲状腺和喉返神经和甲状旁腺 3.术后观察和护理术后继续服用复方碘化钾溶液。三、手术的主要并发症1. 术后呼吸困难和窒息原因为气管受压、喉头水肿,气管塌陷2.喉返神经损伤 3.喉上神经损伤4.手足抽搐误伤甲状旁腺5.甲状腺危象甲状腺素过量释放入 血。 乳房疾病鉴别1.乳房纤维腺瘤好发于20-25岁,好发于乳房外象限。无明显 自觉症状,肿块缓慢增大,质似硬橡皮球的感性感,表面光滑,易于推动,月经 周期对肿块大小无影响；2.乳管内乳头状瘤多见于经产妇,40-50岁。无自觉 症状,乳头溢液可谓血性、棕色或黄色。按压肿块,可有液体溢出；3.乳房肉瘤 多见于50岁以上妇女,乳房肿块体积较大,有明显境界,皮肤表面可见扩张静 脉。4.乳腺癌患侧无痛单发小肿块,质硬,表面不光滑,不易推动。可有酒窝 征，桔皮样变。5.急性乳腺炎乳房红肿热痛,可有寒战高热,脉搏加快，白细 胞计数明显增高；6.乳腺囊性增生病乳房胀痛肿块,有周期性,月经前疼痛加 重。 乳腺癌的转移途径1.局部扩散沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧 带和皮肤；2.淋巴转移1）胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结,然后侵 入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管或右淋巴管侵入静脉向远处转 移；2）癌细胞向内侧淋巴管,沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结, 继而达到锁骨上淋巴结。3.血运转移远处转移为肺骨肝。 慢性脓胸治疗原则1.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良；2.消灭致病原 因和脓腔；3.尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能。 手术方式1.进引流2.胸膜纤维板剥除术3.胸廓成形术4.胸膜肺切除术。 晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，产生下列征象1.压迫或 侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶 哑3.压迫上腔静脉,引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿, 上肢静脉压升高；4.侵犯胸膜,可引起胸膜胸痛，往往为血性,大量积液,可引 起气促；侵犯胸膜及胸壁,可引起持续剧烈胸痛；5.癌肿侵入纵隔,压迫食管, 可引起吞咽困难6.上叶顶部肺癌Pancoast癌可侵入纵隔和压迫位于胸廓上 口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等, 产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上睑下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感综合征。肺癌血行转移后,按侵入的器 官而产生不同症状。少数肺癌可有内分泌物质产生,呈现非转移性全身症状。 体外循环利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外,进行气体交换，调节温度 和过滤后,输回体内动脉的生命支持技术。 肺动脉口狭窄右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。静脉回心血流受阻 和血液瘀滞,可出现周围性发蛆。合并心房或心室水平的间隔缺损,可出现右向 左分流，发生中央性发蛆。体格检查胸骨左缘第2肋间响亮而粗糙的收缩早期 喷射样杂音,肺动脉第二音减弱或消失,并伴有收缩期震颤。X线检查肺动脉 圆锥隆突。手术适应证中度以上狭窄,有明显临床症状,心电图显示右心室肥 大,右心室与肺动脉间压力阶差＞ 50mmHg，择期手术;重度狭窄或出现晕厥, 或已有继发性右室流出道狭窄需尽早手术。 几种特殊的腹外疝1滑动疝疝内容物为疝囊壁的一部分，难复,内容物可为 阑尾、盲肠、膀胱、卵巢；2.肠管壁疝Richter疝,肠管壁部分嵌顿,并未完 全梗阻；3.小肠憩室疝Littre疝,Meckel憩室嵌顿;4.逆行性嵌顿疝Maydl 疝,几个肠祥嵌顿，绞窄。 复发性腹股沟疝的处理原则1.真性复发疝技术上的问题以及病人本身原因, 在疝手术部位再次发生,与初次手术的疝相同；2.遗留疝初次手术是,除了手 术处理的疝外,还有另外的疝,也称伴发疝；3.新发疝初次手术是，彻底探查 并排除了伴发疝,疝修补手术成功。手术若干事件后再发生,疝的类型与初次手 术的疝相