TIA的临床意义及其病因

TIA的临床意义及其病因 王纪佐 单位天津医科大学第二医院神经科 作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作Tranient Ichemic Attack , TIA的临床意义是①TIA是脑梗死的预警信号，②TIA发作本身可增加脑对缺血的耐受性。其 病因主要为供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化，其他还可见于夹层动脉瘤、动脉炎、血液成分的异常、血 流动力血学的改变及心脏介入和手术治疗的并发症。 关键词短暂性脑缺血发作脑血管疾病临床意义病因 TIA不是一般概念的疾病或脑血管疾病，其具有特定的临床意义。 按照传统定义诊断的TIA患者中有多少不符合新定义的诊断 A,约 1/2 B,约 1/4 作为缺血性脑血管病中最有治疗价值和治疗效果最好的脑血管病，短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attacks , TIA具有其特定的临床意义，深入了解其临床意义及病因对于指导TIA的诊断及治 疗具有重要意义。 TIA的临床意义 TIA是脑梗死的预警信号 TIA无论其发作次数的多少和持续时间的长短都预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外 的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。TIA是缺血性脑血管病中，最有治疗价值和治 疗效果最好的脑血管病。以下研究资料可说明其危险性。 1. TIA 或小中风后发生中风的危险性，在发作后7天是10. 2, 1个月是13.8。 2. 第一次TIA后，10〜20的患者在其后90天出现中风，其中50的患者中风的出现是发生在第一 次TIA发作后2428小时，中风发生率增高的危险性有高龄、糖尿病、发作超过10分钟，症状为无力和 语言障碍。 3. TIA发作后的中风发作率第7天是2. 4;第30天是4.9,从首次TIA发作计算第7天和第30 天的发生率各自为8. 6和12. 0„ TIA发作可增加脑对缺血的耐受性 心绞痛能增加心肌对缺血的耐受性和减轻其后心肌梗死的严重性已被证实。临床研究发现缺血性中 风患者于发病前4周发生过TIA者其症状轻和预后好，故将这种TIA命名为“前驱性TIA prodromal TIA 或“保护TIA protective TIA。后来发现这种保护作用可持续至4周以后，并对发生TIA的血管领域 的其他脑组织也有保护作用。这种保护作用的机理不清，可能的解释是 改善侧支循环改善侧支循环，以代偿颈动脉系统或锥基底动脉系统梗阻时的血循环。脑有三套侧支 循环，以备颈或基底动脉梗阻时代偿之用①Willis动脉环连结颈内和椎基底动脉系统；②颈外和颈 内动脉分支之间的吻合；③大动脉终末支之间的软脑膜吻合支。 其中最重要的颅内动脉吻合是Willis环，但79的人Willis环的组成血管，有一个或几个发育不良， 造成Willis环的形态和吻合不典型。另外，尚可有一些遗存的原始颈动脉和基底动脉吻合可提供侧支循环 ①原始三叉动脉；②原始听动脉；③原始舌下动脉和原始前寰椎动脉，其中原始三叉动脉最多见成人 0. 1-0. 2,能维持相当的侧支循环血流。，但区域脑血流量的研究发现不支持此观点。 内在性神经保护机制intrinsic neuroprotective mechanisms动物试验发现短暂性缺血能促发 脑细胞对缺血的的适应性，称为缺血性预处理Ischemic Precondition。最近对人前驱性TIA中风患者 的流行病学、临床资料、T2的病变大小、表观弥散系数图谱、灌注图谱、脑血流和脑血体积值的研究发现 虽然灌注缺陷的范围和严重性相同，但前驱性TIA中风患者比非前驱性TIA中风患者的初始灌注病变以及 最终的梗死体积要小，临床的神经功能损害也较轻。这和TIA是预警信号的说法并没有矛盾，前驱性TIA 说明脑细胞对缺血有内源性保护机制，其临床价值可用于估计预后，以及提示新的治疗途径。 上图为无TIA发作的患者；下图为有TIA发作的患者。 从左始为MTT mean transit time , MTT W12 小时，CBS 12 小时，ADC12 小时，最终 T2 37 天。 缺血性预处理的机制脑缺血后的血管新生Angiogenesis,是指在缺血后从原先的血管芽生出新 血管，表现为缺血区penumbral area微血管密度的增加。血管新生与几个生长因子及其受体紧密相关， 包括血管内皮生长因子vascular endothelial growth factor, VEGF,血管细胞形成素一1和2、 内皮酪氨酸激酶受体tiel和tie2o TIA的病因 供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化 在50岁以上的患者和有脑血管危险因素的患者中，供应脑血循环动脉的动脉粥样硬化是TIA发生的最 常见原因。因其多见，故习惯上所说的TIA都是指这种病因的TIA而言，故在讨论TIA的定义、发病机制 和治疗时也是指这种病因的TIA而言。其常见的具体情况有。 大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化最多见的为颈动脉。动脉粥样硬化血栓的形成，此病理改变常导致 管腔狭窄，造成供应脑的血流降低。 动脉粥样硬化斑块电镜图 动脉一动脉的血栓栓塞常由大动脉的溃疡型粥样硬化，释放出的栓子阻塞远端动脉所致。心源性栓 子最多见的原因为①心房纤颤，②瓣膜疾病，③左心室血栓形成。颅内动脉粥样硬化和脑穿通动脉疾 病。混合病因临床上多见的是以一种病因为主，并伴有其他一个或数个病因所致。 栓子的成分和类别因组成的成分不同，常见的栓子有3种 ① 亮斑Bright plaque,亦称为Hollenhorst小斑，此型微栓子来源于溃疡性动脉粥样硬化斑，成 分是胆固醇结晶，外观不规律，呈光亮闪烁并有折射反光，可阻塞或不阻塞血管； ② 白栓white plug来源于颈动脉血栓或为心源性，成分是血小板-纤维蛋白，外观呈灰白色不 折射发光，常阻塞血管。 ③ 钙化栓calicific emboli来自心瓣膜或大动脉钙化的斑块，成分是钙盐，外观呈卵圆形，白 色，无折射反光，可阻塞血管。栓子的成分说明为什么溶栓治疗不用于治疗TIA本身。有时微栓可在视网 膜动脉发现，有诊断价值。 TIA的较少见病因 1. 夹层动脉瘤、动脉炎我国最常见的有Takayasu动脉炎和moyamoya综合症及血液成分的异 常如真性红细胞增多症、血小板减少症、抗心磷脂抗体综合症等。 2. 血流动力学的改变如任何原因的低血压、心率不齐、锁骨下偷漏综合征subclavian steal syndrome,和药物的不良反应。 1、2颈外动脉内血管壁成分的赘生物形成并突进管腔，导致管腔高度狭窄；3颈内动脉新近的血栓性栓 子，HEX30X； 4在新近栓塞侧的颈总动脉发现夹层动脉瘤，HEX30 Takayasu动脉炎 Takayasu动脉炎 分别为同一病例的正、侧位脑血管造影，显示左颈内动脉虹吸段闭塞，左眼动脉增粗并参与颅底异常血管 网，且同时与颈外动脉分支参