心脏骤停患者心肺复苏后的综合管理中若干问题的思考2024年版

心脏骤停患者心肺复苏后的综合管理中若干问题的思考2024年版 心脏骤停（cardiac arrest, CA）是临床常见的急症，尽管医学技术取得了巨大进步，但CA患者的存活率仍然低于10。据统计，在全球范围内，接受心肺复苏的院外心脏停搏患者中有29.7能够恢复自主循环，但出院存活率仅为8.8。CA后最初恢复自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC）的患者，由于全身长时间缺血导致大脑和心脏功能障碍，而出现心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome, PCAS）。PCAS是一种多因素综合征，包括缺氧性脑损伤、CA后心肌功能障碍、全身性缺血再灌注反应以及原发病持续性诱发病理改变。PCAS的病理生理包括缺血再灌注损伤、氧化应激、内皮损伤、炎症反应、凝血级联激活、血管调节紊乱等。CA复苏后的高病死率是由PCAS造成的。为了提高存活率和改善神经功能预后，有必要针对病理生理过程的所有要素制定并采用系统治疗方案。目前针对PCAS潜在治疗方案的研究包括改善内皮功能障碍、减轻炎症反应、改善缺血再灌注、减少氧化应激（如清除有害活性氧、改善线粒体功能障碍。PCAS的发病率和病死率严重影响ROSC患者的存活率，因此，CA患者心肺复苏后的综合管理至关重要，并影响预后。这个过程包括神经系统管理、心血管系统管理、气道管理和呼吸支持、感染控制、消化系统管理、血液系统管理、内分泌系统管理、免疫系统管理、体液管理、团队护理和复苏中心建设等多个方面。全面而积极地对患者进行监护、治疗和支持，可以提高患者的存活率和康复质量。本文将重点介绍神经系统管理、心血管系统管理、气道管理和呼吸支持、复苏后团队护理和复苏中心的建设。 1 神经系统管理 1.1 即时超声在心肺脑复苏中的应用 改良RANKIN量表（modified rankin scale, mRS）是用来衡量神经功能恢复状况的量表。①0分为完全无症状；②1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成日常活动；③2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但个人生活能自理；④3分为中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走；⑤4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；⑥5分为重度残疾，卧床、尿便失禁，日常生活完全依赖他人。对于神经功能预后要采用多模态评估策略，即根据体格检查（包括脑干反射、运动反射等）、Glasgow评分、神经电生理、影像学以及生物标志物等进行综合评估。 1体格检查 这一方法简便、易操作，用于判断的指标包括脑干反射（角膜反射消失，瞳孔对光反射消失），运动反射（对疼痛刺激无运动反应或者出现异常伸肌运动反应）。 2Glasgow评分 临床上经常使用Glasgow评分（glasgow comascale, GCS）来评价危重症患者的神经功能状态，最低3分，最高15分，15分提示意识清楚，≤8分提示昏迷状态，分值越低，意识障碍程度越重。GCS从睁眼、语言和运动3个方面进行评分，但以上3方面容易受到其他因素的影响，尤其是CA后综合征患者需要气管插管、颜面部水肿、镇静肌松药的应用、目标温度管理等。 （3）生物标志物 神经烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）由凋亡的神经元细胞释放，心肺复苏后神经元细胞发生缺血缺氧损伤甚至凋亡，NSE释放至血液循环，它是临床上最常用、研究证据最多的生物标志物。而低温可以影响NSE的释放曲线，因此，低温患者应用NSE评估神经功能可能会导致假阳性和假阴性，提示应用既往的界值评估低温患者的神经预后并不可靠。S-100β蛋白是另外一种常用的生物标志物，由神经胶质细胞产生和释放，其他脑外组织如脂肪和肌肉组织也可分泌。但是不同研究显示预测不良预后的界值不同。因此，与NSE一样，目前尚无统一界值。 （4）神经电生理 脑电图无创，可实时监测脑电活动，是临床上评估昏迷患者神经功能状况常用的手段。对于心肺复苏后仍然昏迷的患者，推荐脑电图作为标准的神经功能评估方法。某些特定脑电图表现形式，包括较少的背景活动、持续的癫痫波、爆发抑制以及低电压均提示预后不良。 （5）脑部影像学 常规的影像学检查包括头颅CT和MRI，其对于发现短暂性缺血缺氧性脑损伤病理改变的敏感度较低，因为在这种情况下，神经元损伤不涉及结构改变。但先进的MRI序列，如表观扩散系数、扩散张量成像和静息态功能MRI可用于预后评估。 1.2 目标温度管理（Targeted Temperature Management, TTM） TTM可降低代谢率，是最早被证实具有脑保护效能的治疗措施，可显著改善神经功能预后。传统的低温诱导技术包括体表低温技术冰袋、降温毯、冰帽等、血管内低温技术、体外循环诱导低温等。欧洲复苏委员会在指南中建议将目标温度保持在3236℃之间的恒定值至少24 h。法国的一项多中心研究结果显示，与37℃相比，目标温度控制为33℃时，患者第90天具有更良好的神经预后。 国外TTM已成为CA患者常规治疗手段，但国内TTM的实施存在各种障碍，限制了其临床应用，且应用尚不规范。2016年急诊医学专家就此制定了心脏骤停后目标温度管理专家共识，共识推荐CA患者如果经过心肺复苏自主循环恢复后仍昏迷，均应尽早进行TTM。TTM没有绝对禁忌证，严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克均是相对禁忌证。TTM开始越早越好；但对于院外CA患者经过心肺复苏恢复自主循环后，不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗。核心温度应控制在3236℃之间一个恒定的目标温度，持续时间应至少24 h。复温速度应控制在每小时0.250.5℃，复温后也应该把核心体温控制在37.5℃以下，至少维持到复苏后72 h。 1.3 脑保护药物 目前绝大多数CA后脑保护的药物处在动物实验阶段。一氧化氮、氙气、氩气、促红细胞生成素、硫胺素、腺苷、糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、亚甲蓝等已经被证实可改善神经功能预后，结论有待进一步人群验证。 1.4 神经系统的综合管理 （1）多模态神经功能检测 多模态监测（multimodal monitoring, MMM）技术可应用的手段包括颅内压监测、经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）脑血流监测、连续、定量脑电图（electroencephalography, EEG）监测、近红外光谱（near infrared spectroscopy, NIRS）脑氧监测、脑微透析监测等。通过系统性评估脑生理状态/病理功能改变，进一步整合多模态监测信息，开发下一代信息学工具以识别复杂的生理事件和决策支持工具，实现有针对性的个体化管理。但对继发性脑损伤的评估价值仍然需要前瞻性多中心队列研究验证。需要开发更多的能够指导临床决策的半定量或定量指标，并开展随机对照研究，对这些监测模型敏感度、特异度进行验证。 （2）降低脑水肿，降低颅内压 脑水肿、颅内高压是缺氧/缺血性脑损伤的常见并发症，与不良预后相关。甘露醇和高渗盐水是临床上常用的治疗药物。对于有脑水肿影像学表现和颅内压增高临床表现的患者，需密切监测颅内压，积极降低脑水肿