中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）

中国儿童下消化道出血诊治指南（2024年版） 儿童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。成人LGIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的 2030。LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。 指南形成方法（略） 指南重要临床问题及推荐意见 一、儿童LGIB的定义 儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。 二、LGIB的病因 【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级 Ⅱa；推荐强度B）。 LGIB的原发病灶约90以上位于结直肠，其余发生于小肠。儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。不同年龄儿童LGIB病因有所不同，新生儿出血病因食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。婴幼儿出血病因食物过敏、感染性结肠炎、肠息肉、肠套叠、MD、IgA血管炎、溶血尿毒综合征、肠淋巴瘤、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。学龄前期及学龄期儿童出血病因感染性结肠炎、肠息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、肠淋巴瘤、孤立性直肠溃疡综合征等。 三、LGIB的病情风险评估 【推荐意见2】初步评估LGIB患儿的生命体征及可能出血部位，识别风险因素（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。 需监测LGIB患儿的生命体征及外周循环，包括意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，心动过速和皮肤灌注不良是儿童循环障碍的初始体征。需详细询问LGIB患儿的病史和体格检查，以确定潜在的出血部位，便血会首先考虑LGIB，但黑便及大量鲜血便需警惕上消化道出血的可能，要识别有严重出血风险和不良后果（如再出血和死亡）的患儿。 【推荐意见3】建议应用Oakland评分系统对LGIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。Oakland评分8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。 Oakland等通过对288例LGIB患者的年龄、性别、既往LGIB病史、直肠指检结果、心率、收缩压以及血红蛋白水平进行风险预测评分，认为Oakland评分系统可作为临床决策补充工具，用于启动低风险或高风险分层管理，学龄期及青春期儿童可参照成人标准。Oakland评分≤8分考虑为出血量较少的低危患者，可保守治疗，门诊随访诊治；Oakland评分8分考虑为大出血，应住院诊治。LGIB患者出现晕厥、昏迷或平均动脉压进行性下降，提示循环不稳定，灌注不足，需收住重症监护病房诊治。 【推荐意见4】依据循环变化、休克指数（shock index，SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。 依据临床症状和体征来判断LGIB失血量（1）轻度少量鲜血便或黑便，出血量10，血压正常，血红蛋白≥100 g/L，无临床症状；（2）中度出血量1020，血压脉搏波动，血红蛋白 6090 g/L，有头晕、乏力、口干或直立性晕厥等症状；（3）重度出血量2025，即刻出现休克，血红蛋白60 g/L。SI1.0的LGIB需要内镜治疗（SI为0.5提示无休克，1.01.5提示有休克，1.5提示严重休克），当SI1.0时需积极纠正循环障碍，查找活动性出血部位并治疗。 根据临床表现并结合实验室检查指标，如血常规、便常规、肝肾功能、凝血功能检查进一步判断是否存在活动性出血。血红蛋白水平是LGIB发生活动性出血及再出血的评价指标，血红蛋白70 g/L是再出血的危险因素，下降速度越快、程度越低，预示疾病进展越严重；持续便血，肠鸣音活跃，经快速输液输血周围循环衰竭的表现未明显改善或暂时好转后又恶化，血尿素氮持续或再次增高，提示活动性出血。 四、LGIB的血流动力学评估及复苏 【推荐意见5】若出血量大或血流动力学不稳定，应启动液体复苏，立即补充血容量，先用晶体液，再用胶体液（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。 LGIB存在血流动力学不稳定者，应在内镜诊断或治疗前接受晶体液静脉复苏，使血压和心率维持在正常范围。对严重出血伴血红蛋白水平降低者需输注红细胞。危重症休克者建议应用晶体液联合胶体液进行液体复苏。 【推荐意见6】急性LGIB若血流动力学稳定，且无心血管疾病史者，血红蛋白≤70 g/L时采取限制性红细胞输注，目标值为7090 g/L。当合并心血管疾病，血红蛋白≤80 g/L时要输注红细胞，输血后目标值≥100 g/L（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。 LGIB采用限制性输血恢复血流动力学，但严重持续活动性出血和存在休克的情况下需先纠正休克，强调个体化输注。921例严重急性消化道出血的随机对照研究显示，限制性输血组在6周时的生存率高于未限制组（95比91，P0.02），再出血率及不良事件发生率显著降低。 【推荐意见7】血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的LGIB有益（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。 对于血液肿瘤疾病化疗期间骨髓抑制期血小板下降合并消化道活动性出血者，输注血小板维持计数为30109/L；如需有创操作时，建议输注血小板维持计数为50109/L。 【推荐意见8】液体复苏失败，循环不稳定者需气管插管（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。 Oakland评分8分、合并重度失血性休克或低氧血症时[氧分压50 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）]，行气管插管保护气道。 五、LGIB的内镜检查 【推荐意见9】LGIB内镜检查适应证怀疑小肠、结直肠疾病引起的出血，血流动力学稳定，即可进行消化内镜检查（GPS）。 LGIB无内镜禁忌证时，应尽早完善消化内镜检查，明确病因并给予干预治疗。对于