科室医疗质量与安全管理新规制度

科室医疗质量和安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.关键抓好医疗关键制度落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键步骤管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件内在质量和安全。医疗文件是医护人员临床思维凭证是诊疗过程中原始统计，有很强书证作用；同时医学模式改变，对医疗文件书写内容提出了新要求，加强医疗文书内在质量管理，避免医疗纠纷发生。 1.病历书写规范再学习和再领会。 2.病历书写中立即性和完整性，字迹清楚性； 3.体检全方面性和正确性； 4.上级医生查房立即性和统计内容规范性； 5.日常病程统计立即性和完整性（包含上级医生医疗指示，疑难危重病人讨论统计，危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）； 6.正确对待家眷同意诊疗意见签字。知情同意书签署实际上是双向性，医护人员必需保持头脑清醒，正确对待家眷对诊疗操作同意签字，在诊疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择诊疗方法、方法、药品、护理方法同时，要对家眷讲清利弊，充足征求意见，尊重患者或家眷对诊疗方法选择权。 诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）； 7.诊疗合理性（抗生素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，处方〈包含精神、麻醉处方、引产药品〉合格率等）； 8.归档病历是否立即上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历汇报落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌实施情况； 4．手卫生和本身防护落实； 5．抗菌药品合理使用； 6．一次性无菌物品是否按规范使用； 7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌预防和控制； 8．医疗废物管理； 9．加强医院感染预防和控制各项工作。 10.术前、术中、及术后感控方法。 （四） 加强对临床路径及按病种付费管理临床路径及按病种付费管理 认真学习相关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室监督作用。 立即发觉问题，提出整改方法，保障安全方法和医院发展相适应和配套。 （五） 医疗安全不良事件管理 加强学习，提升认识，自觉认真推行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提升全员质量管理意识。对发生不良事件立即上报，分析原因，立即整改。 第四部分科室质量和安全管理小组工作计划 一、 加强学习，提升认识，认真推行职责，提升质量和安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉和医疗行业相关法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真推行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提升全员质量管理意识，牢靠树立“质量和安全第一”见解。 二、强化风险管理，提升风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室风险管理，成立医疗质量风险基金。经过风险管理，强化医务人员医疗安全意识，有效调动医护人员主动性和责任心，促进科室采取有效方法加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织经典案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量和安全体系建设，发挥科室监督作用。 完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感质控工作。天天检验交接班统计及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每个月20号前检验关键制度落实情况，检验输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。立即将检验情况反馈，同时检验结果和岗位工资、奖金发放挂钩，连续改善医疗质量。充足发挥科室质量体系监督作用，立即发觉问题，提出整改方法，保障安全方法和医院发展相适应和配套。、 四． 落实三级医师查房制度，立即书写三级医师查房统计。将科室医师分组管理。第1组 第二组 五． 上级医师负责检验并监督医疗文书书写情况，如有缺点，应负一定责任。 五、坚持以病人为中心，认真落实实施各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心服务。同时要认真落实实施各项医疗关键制度，如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基础规范和管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，经过落实制度，一直把医疗质量、医疗安全放在医院管理关键。 六、加强“三基三严”训练，不停提升医疗技术质量。 加强医务人员业务训练，关键是“三基三严”训练，即基础知识、基础理论、基础技能；严厉态度、严格要求、严密方法；加强临床能力培训，不停提升医疗技术质量。 每个月组织1-2次业务学习。每三个月组织1-2次技术操作培训。 七、重视医疗文件内在质量和安全。 医疗文件是医护人员临床思维凭证是诊疗过程中原始统计，有很强书证作用；同时医学模式改变，对医疗文件书写内容提出了新要求，加强医疗文书内在质量管理，避免医疗纠纷发生。 八、正确对待家眷同意诊疗意见签字。 知情同意书签署实际上是双向性，医护人员必需保持头脑清醒，正确对待家眷对诊疗操作同意签字，在诊疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择诊疗方法、方法、药品、护理方法同时，要对家眷讲清利弊，充足征求意见，尊重患者或家眷对诊疗方法选择权。 九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考评。 科室开展新技术、新项目要进行严格可行性研究、审核及风险评定，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效医疗服务。 第五部分 每个月医疗质量控制关键 一月份病历书写和术前讨论 二月份三级查房制度落实交接班制度落实 三月份死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份医院感染质量控制医院感染暴发应急处理 五月份查对制度落实首诊负责制落实 六月份会诊制度落实 七月份知情谈话制度落实 八月份抗菌药品合理使用 九月份临床路径及按病种付费落实 十月份 医疗安全不良事件汇报 十一月份；新技术准入制度落实 十二月份总结整年各项制度落实情况，制订下十二个月工作计划 科室质量和安全管理小组活动内容 1、运行病历专题质量检验情况 运行病历质量综合检验每个月