创建三级综合医院实施专业方案

XXX医院 创建三级综合医院实施方案 医院等级是医院功效、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平综合标志，是医院综合竞争力表现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全方面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推进地域医疗卫生事业发展需要。所以，为适应时代发展要求，推进医院可连续发展，提升医院关键竞争力，全方面提升区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不停提升，现正式开启三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制订创建三级医院工程实施方案。 一、指导思想 以创建三级综合医院为动力，不停提升管理水平和管理效能。以质量建设为关键，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为关键，提升质量管理效果，确保医疗安全，不停加强内涵建设，全方面提升医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，经过创建和达标活动，促进医院跨越式发展。 二、目标任务 1、用三年时间，使我院经过卫生厅三级综合医院评审。 2、经过三级医院创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全方面促进医疗服务质量连续改善。深入完善医院科学管理长久有效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达成同级医院水平，促进医院全方面、协调、可连续发展，为广大人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”服务。 三、工作内容 三级综合医院评审标准内容多、范围广，包含医院工作方方面面，既要突出关键、又要统筹兼顾。依据评审标准，结合医院实际，关键抓好以下几方面工作 1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，依据卫生部相关文件和新三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。 2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。 3、狠抓医疗质量和医疗安全连续改善。医疗质量和医疗安全是评审关键，连续改善是评审关键。关键要做到严格实施人员资质、新技术开展等准入管理制度，做到依法行医；认真实施临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位质量管理，落实医疗质量和医疗安全相关要求、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。 4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室全部危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。根据病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提升电子病历系统，必需达成4级以上水准。 5、抓好关键科室建设和人队伍建设。关键专科和通常专科要根据评审标准开展工作，充足利用院内院外资源，采取多种手段提升技术水平，引进高学历人才，不停开展新技术新项目，在评审周期内使我院技术水平、科研能力再上一个新台阶，完成一个省级关键专科申报，以增强医院发展后劲。 6、重视科研教学管理。激励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。主动开展科研攻关，促进科研结果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。 7、抓好行风建设和服务质量。不停优化服务步骤，主动实施多种便民方法，改善服务态度，加强医患沟通，提升社会和患者满意度。继续做好职业道德教育工作，制订有效方法和措施治理不正之风。 8、加强关键指标管理。包含否决指标、准入指标和业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报立即正确无误，并含有可追溯性。 9、做好台账等资料准备工作。评审内容包含方方面面，经过台账等资料反应科室工作步骤情况，各科室要尤其重视相关资料搜集和整理，做到全方面真实、依据正确、符合逻辑，决不许可弄虚作假。 四、组织确保 （一）成立创建三级医院领导小组 组 长XX 副组长XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建日常工作。 主 任XX 副主任XX 成 员XX （二）成立检验督导组 为深入促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效检验、监督，根据“谁分管，谁负责”标准，具体分工以下 （一）质控组（对创建工作质量进行检验） 组 长XX 成 员XX （二）医疗组 组 长XX 成 员XX （三）医技组 组 长XX 成 员XX （四）护理、院感组 组 长XX 成 员XX （五）行政后勤组 组 长XX 成 员XX 五、实施步骤 创建活动分为学习动员、落实整改、自查自评、全方面迎评四个阶段。 （一）学习动员阶段（X年X月X日X月X日） 1、召开动员大会使全院职员深入明确创建三级医院目标和意义。并制订创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。 2、邀请苏北人民医院评审教授对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容实质和内涵、目标和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。 3、三月份为全院标准学习月，创建办制订完整学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门评审标准及专业评审内容和评审方法，并对临床、医技科室主任、护士长进行培训、指导，确保全院各个岗位工作人员全部能熟悉和掌握和自己相关评审内容。 4、各部门、各科室应紧密联络工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。经过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制订具体创建计划及方案。 5、创建办公室应利用多种形式深入宣传，营造创建气氛，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”良好气氛。并对标准学习效果进行评价，同时开展管理工具使用培训。 （二）落实整改阶段（X年X月X日X年X月X日） 等级医院评审是提升医院管理效能，连续改善医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段关键任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺点，制订方法认真整改，全方面完成各项创建指标。 1、对照标准，查找不足 （1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对本身实际情况进行评定，找出优势和不足，在此基础上围绕目标重视实用性、优异性、可行性，提出各科学建设计划。 （2）根据评审标准制订全院各部门评价细则；制订临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制订全院各部门所需各项指标及资料条目；制订检验督导组进行检验自查方法；制订自查自评整改计划。年内完成两批次内审员部级培训，涵盖全部院领导、职能部门责任人、部分临床科主任及护士长。 （3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评