前置胎盘的麻醉

前置胎盘的麻醉，园内有很多的病例案，产妇的结果都不尽志向，Anesthesiology十月份的临床情境案例， Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （ ）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。 病史 32岁，第三胎，34周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发觉，胎盘内有多个血腔隙（lacunar space）（图一），示意可能有胎盘侵入（placenta accreta），因而转送入我院。 入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为30，其余试验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作MRI以证明胎盘侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不匀称（图二）这些影像特征都示意胎盘侵入（placenta accreta 胎盘沾粘） 问题 1. 名词说明与翻译abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. 2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系 3. 如何诊断abnormal placentation 4. 产科术前打算与安排 5. 麻醉术前评估与安排 手术过程 麻醉采联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia ，椎管内赐予12 mg 布比bupivicaine, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 吗啡morphine，硬膜外每45分追加2利多lidocaine 5 ml。子宫动脉uterine arteries事先分别，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（fundus切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后34分钟，胎儿娩出，Apgar 分数8,9。 缩宫素Oxytocin静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据，接着行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达22时，起先输血，总共输入3单位浓缩血，与2 L 平衡液。胎儿娩出后，有赐予产妇1 mg的米挫midazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。 问题 1. 输血的考量与建议 2. 自体输血与血液回收的角色 1. 名词说明与翻译abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. 第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括全部的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。 前置胎盘 placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。而异样的胎盘附着abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, increta与percrerta，相对的中文翻译，我也不知道，google一下，有人这样翻，placenta accreta胎盘沾粘，placenta increta胎盘植入，placenta percreta胎盘穿透，（图三） 个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以placenta accreta为异样胎盘附着的代名词。 2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系 临床上，前置胎盘与胎盘异样附着（大部分人运用胎盘植入一词）有肯定的因果关系尤其在有剖宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好 3. 如何诊断abnormal placentation超声波的特殊影像发觉，可以筛检胎盘异样附着，MRI可以进一步证明与评估侵入程度。如首帖所示。 2. 4. 产科术前打算与安排 这不是我们的专业，不过也要瞭解，所以就简要提一下。 1）怀孕中期（2nd trimester 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应细致查找胎盘异样附着的征象。 2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。 3）确定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。 4）子宫保留与否的谘商。 5 输血的可能与方式，自体输血与/或血液回收的可能谘商。 6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科，儿科等等）。 7）大出血可能的评估与打算。 后三者与麻醉科有关。 5. 麻醉术前评估与安排 1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。 2 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。假如两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。 3）假如大出血的可能性高，需有大量输血massive transfuson的备案与备血。假如拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与打算。 有关MRI的资讯，补充一点，可以运用标准的MRI成像技术，但不行运用含有钆（Gadolinium-based contrast material比照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。 表格 1 1.输血的考量与安排 2. 自体输血与血液回收的角色 考量 1 依据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。 2）产妇的血容比 3）出血量的评估 4 输血的意愿 5 预防/降低出血的措施 安排 1 早期采纳提高血容比的药物 2）出血量达3040，经过平衡液补充后，起先输血。 3）外伤性大量输血的阅历，RBC, FFP, Platelet的比率以111，后果较佳。 4血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些状况下运用，是有其正值性的 最终讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子 recombinant Factor VIIa，虽然欧洲麻醉学会举荐为IV, V证据等级，用于治疗威逼生命的严峻出血，但应当视为最终手段。 一种老药 Tranexamic acid，今年七月一项大规模的RCT（Randomized control