剖宫产瘢痕部位早期妊娠保守治疗探析

剖宫产瘢痕部位早期妊娠保守治疗探析 1 剖宫产瘢痕部位早期妊娠保守治疗探析 【摘要】 目的 探讨米非司酮氨甲蝶呤联合中药在剖宫产瘢痕部位早期妊娠（CSP）保守治疗中的可行性及临床效果。 方法 回顾分析 2008 年 3 月-2012 年 7 月本院收治的 15 例 CSP 患者临床资料，应用米非司酮氨甲喋呤联合中药保守治疗，依据血 hCG 状况酌情选择 B 超监测下清宫术。 结果 14 例患者保守治疗胜利，l 例患者经手术切除妊娠组织。 结论 米非司酮氨甲喋呤联合中药对 CSP 的保守治疗是平安、有效、可行的。 【关键词】 剖宫产瘢痕部位妊娠； 米非司酮氨甲喋呤联合中药； 保守治疗 CSP 是一种少见的异位妊娠，是指胚囊种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一。 早期流产时常出现难以限制的大出血，晚期可出现子宫裂开，其妊娠结局凶险，对该病的早期诊断和有效治疗显得尤为重要。 近年随着剖宫产率上升发病率呈现渐渐上升趋势，已经引起妇产科医生广泛关注。 现将 2008 年 3 月-2012 年 7 月本院收治的15 例 CSP 患者的诊断、治疗及疗效进行总结，探讨米非司酮氨甲蝶呤（methotrexate， MTX）联合中药在 CSP 保守治疗中的可行性及临床效果，为临床供应可行的诊疗方案，尤其为医疗设备有限的基层医院开展有效治疗供应参考。 2 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2008 年 3 月-2012 年 7 月本院收治的 CSP 患者 15 例。 年龄 23～43 岁，平均（30.55.3）岁；1 例剖宫产 2 次，其余 14 例剖宫产 1 次，均为子宫下段剖宫产术；无慢性病史；停经时间 41～69 d，平均（51.06.4）d；有不规则阴道流血症状 11 例，无自觉症状要求流产就诊4 例；本次妊娠距离前次剖宫产时间 1～11 年，平均（3.11.6）年；入院时血 hCG115～21342 mIU/mL。 经阴道彩色 B 超诊断瘢痕妊娠，诊断标准如下 （1）妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；（2）妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，妊娠物与子宫切口处肌层分界不清，由低回声变成紊乱回声；（3）瘢痕处肌层血流丰富，呈高速低阻型流速曲线；（4）宫颈为正常形态，内外口紧闭[1]。 B 超检查子宫前壁下段瘢痕处厚度平均为 1.5～4.0 mm，平均 2.6 mm；4 例患者剖宫产切口处见孕囊，11 例患者剖宫产切口处见混合回声，彩色血流丰富。 1.2 治疗方法 患者入院后完善基础检查（血分析、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等），并解除用药禁忌，知情同意，依据血 hCG 值凹凸赐予不同处理。 （1）MTX 局部用药 若血 hCG5000 mIU/mL，B 超监测定位，经阴道前穹窿或腹壁进针达子宫壁最薄处，抽出囊液，MTX50 mg 溶于注射用水中注入孕囊内或病灶四周。 （2）MTX 全身用药 若血3 hCG30，但仍500 mIU/ml 的患者，可以重复 MTX 全身用药1～2 次；下降缓慢的患者在全身用药第 7 天行超声定位下行子宫局部用药（MTX，50 mg）。 同时调整中药不同成分的计量。 （4）清宫术 当血 hCG 提示滋养细胞活性低，B 超显示妊娠包块缩小、四周血流少或无明显血流时可在 B 超监测下行清宫术。 术前做好打算。 2 结果 MTX 全身用药患者 10 例，2 例患者血 hCG 入院时处于低水平，用药 1 程，未行清宫术；6 例患者治疗 1～3 疗程后行B 超监视下清宫术，术中出血量少；2 例 MTX 用药 1 程后血hCG 下降缓慢，行妊娠病灶局部用药，其中 1 例 1 周后行 B超监测下清宫术，另 1 例异位妊娠包块增大至 4 cm（治疗前包块 3.5 cm），血 hCG 下降仍缓慢，血流丰富，行腹腔镜下妊娠病灶清除，子宫缝合修补术。 MTX 局部用药 5 例，1 例用药 1 周后行 B 超监视下的清宫术，术中宫颈注射垂体后叶素 1 支，出血量 300 ml；4 例 1 周后用 MTX50 mg/m2 肌注，7 d 后行清宫术，经过顺当。 患者住院最短时间 10 d，最长35 d。 血 hCG 正常时间 8～45 d。 包块汲取时间 1～3.5 个月。 3 探讨 CSP 是一种特别类型而又危急的异位妊娠。 导致受精卵种植于剖宫产子宫切口瘢痕处的缘由可能是 子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，瘢痕处产生细4 微缝隙，从而导致妊娠物侵入该处内膜[2]。 有文献报道，CSP 的发病几率为 1 1800 和 1 2216，多数报道认为既往剖宫产次数和间隔时间不影响其发病率[3]。 Vial 依据胚囊生长方向是向宫腔方向生长还是向肌层方向生长[4]，将 CSP分为 2 类。 由于 CSP 最终可发展为致命性子宫出血，一经确诊，必需马上终止妊娠，杀死胚胎、解除妊娠物、尽最大可能保留生育功能是此病治疗的目的[5]。 CSP 的诊断除结合病史、查体及临床表现外，经阴道超声检查是诊断 CSP 的主要方法，阴道三维超声能更清楚显示孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织，显示妊娠物四周滋养层的血流，通过视察孕囊形态的完整性、同宫颈管的位置关系，能与流产物和宫颈妊娠区分，提高了诊断的精确性[6]。 目前有保守治疗、手术治疗的方法，但尚无统一的治疗方案。 3.1 保守治疗 3.1.1 药物治疗 通过药物治疗达到治愈目的、为手术做好前期打算以削减术中出血或作为手术后血 hCG 下降缓慢的补充治疗[7]。 目前最常用药物为 MTX 和米非司酮。 MTX 属抗代谢药物，通过抑制滋养细胞的分裂增殖以使胚胎停止发育，便于清宫术时妊娠组织清除，削减术中出血。 MTX 可以全身用药、孕囊内注射局部用药，但对于血 hCG5000 mIU/mL患者全身和局部联合用药治疗效果更好，缩短血 hCG 下降时5 间。 本院 5 例囊内注射药物治疗的患者，1 例下降较快，其余 4 例均联合全身用药。 米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，作用于含有高浓度孕激素受体的蜕膜组织，使蜕膜组织细胞坏死、变性，导致绒毛失去血液供应；米非司酮还能干脆抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡发生。 两种药物的药理作用不同，常联合运用，增加疗效，不增加不良反应，有效减低血 hCG 水平。 本院 15 例患者均联合运用了米非司酮。 3.1.2 刮宫术 通常在药物治疗后滋养细胞活性明显降低、妊娠部位血流不丰富的前提下采纳 B 超监护下施术，以削减子宫出血及子宫