动态高血压监测的诊断标准及临床意义

动态血压监测在高血压诊断与治疗中有何价值 作者彭峰，谢良地（福建医科高校附属第一医院 福建省高血压探讨所） 发布时间2012-6-4 154900 点击数57 动态血压监测 （ABPM） 是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种诊断技术。由于 ABPM 克服了诊所血压测量次数较少、视察误差和白外套效应等局限性，所以能较客观地反映血压的实际水平与波动状况。因此较其它血压监测方法具有很多优点能够发觉白外套性高血压、隐匿性高血压、24 小时血压变异及晨峰现象等。对高血压的诊断、治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的推断等方面具有特别重要的价值。 1 动态血压监测的优点和缺点 ABPM 的优点无视察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24 小时、白昼、夜间和每小时的血压均值，24 小时血压均值有较好的重复性；无白外套效应和劝慰剂效应；可评估短时血压变异、昼夜血压变更和降压治疗后24 小时血压限制状况。 ABPM 的缺点每次测得的血压读数可能欠精确，尤其在活动时；受睡眠质量的影响；每小时血压均值的重复性较差；费用较高。 2 ABPM的诊断标准 2010 年版高血压指南明确指出，24 小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采纳24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括24 小时≥ 130/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg， 夜间≥120/70 mmHg。 3 ABPM在高血压诊断中的应用 3.1 甄别白外套性高血压 白外套性高血压是指日常血压正常，但由于对医院环境和医务人员的警觉反应致使血压上升的现象。在轻型高血压约占 20 ～35，多见于女性、年轻人、体形瘦小以及病程较短、病情较轻的患者。诊断时要留意与高血压患者的白外套效应 （White Coat Effect） 区分开来。白外套性高血压的发朝气制可能属于条件反射。这些患者在规律性出现的应激状况，例如上班工作，并不引起血压上升。有探讨显示，白外套性高血压患者将来进展为长久性高血压的危急为血压正常人群的2倍。目前一般认为这种类型患者并不须要实施主动降压治疗。白外套性高血压的预后和治疗取决于所伴随的心血管危急因素。 3.2 发觉隐匿性高血压 隐匿性高血压是指诊室血压正常，但ABPM 高于正常值，这一类患者又被称为“反白外套高血压”。约占正常血压者的15 左右，这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊所血压在正常高值者。隐匿性高血压患者中在确诊时大部分人已经有微量蛋白尿和左心室肥厚等明显靶器官损害。假如临床上有难以说明的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，应高度怀疑隐匿性高血压，其诊断主要依靠动态血压监测。对这类患者，应当实施主动降压治疗，尽可能逆转靶器官损害。 3.3 了解老年高血压的特别表现 老年高血压患者由于动脉血管僵硬、顺应性减退、血管压力感受器的调整功能障碍等因素，血压波动性很大，易出现特别状况，如单纯性收缩期高血压、白外套性高血压、饭后低血压以及体位性低血压等。ABPM 既可以早期发觉高血压，又可以避开过度治疗引起严峻低血压。 3.4 确定夜间高血压 夜间血压是指夜间睡眠时血压的平均水平，反应个体的基础血压状态。ABPM 是唯一可以监测睡眠期间血压的无创性技术。白天和夜间的动态血压变更与降压治疗具有相关性，夜间血压的诊断价值优于白天的血压水平。24 小时动态血压监测能更好地发觉夜间高血压患者。 3.5 识别妊娠高血压 白外套高血压可发生于30 的妊娠妇女，白外套高血压的妊娠妇女进行剖宫产的比率明显增高，通过 ABPM 明确诊断可以避开过多的和不必要的住院及服用降压药物。 3.6 评估顽固性高血压 当患者联合运用3 种或3种以上降压药物（其中1种为利尿降压药）后，诊所血压仍未限制在140/90 mmHg 以下，称为顽固性高血压。除 ABPM 外，还须要通过细致询问病史以解除那些对治疗的依从性不好，药物治疗剂量、联合用药不当的状况。ABPM 可以鉴别是真正的顽固性高血压还是白外套效应等引起的高血压，以进一步指导用药。 4 了解高血压全貌 4.1 血压昼夜节律 生理状态下正常人的动脉血压呈明显的昼夜波动。夜间血压下降率（日间收缩压平均值 - 夜间收缩压平均值）/ 日间收缩压平均值100。该值≥ 10且＜20为“杓型”，＜10为“非杓型”，≥20称为“深杓型”，＜0为“反杓型”，后三者为异样血压昼夜节律。血压24 小时昼夜节律变更和高血压所致的心脑血管等靶器官损伤有亲密关系，“非杓型”和“深杓型”高血压较“杓型”高血压有更严峻的靶器官损害。 4.2 血压变异性 血压变异性增加是不良心血管事务的独立预料因子。血压波动幅度和频率加大会增加靶器官损害的发生率和严峻程度以及心血管疾病发生率和死亡率。血压变异性与高血压靶器官损伤之间的相关系数大于 24 小时平均血压与靶器官损伤之间的相关系数，血压变异性程度与高血压引起的靶器官损害有关。通常用 ABPM 测得的血压均值标准差来反映血压变异性。 4.3 血压晨峰现象 起床后 2 h 内的收缩压平均值－夜间睡眠时的收缩压最低值≥ 35 mmHg 为晨峰血压增高。很多心血管事务发生于睡眠之后的早晨，与早晨血压高峰出现相关。有效降低早晨血压的明显波动可削减心血管事务的发生。 4.4 动态脉压与动态血压均值 24 小时动态血压均值和24 小时脉压是高血压心血管事务的独立预料指标，24 小时动态血压均值亦是诊断高血压的指标。通过应用ABPM 可以早期发觉动态脉压和血压均值的异样，从而达到有效降压和预防靶器官损害的目的。 4.5 血压负荷值 血压负荷值是指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围次数的百分率，正常人一般应＜10。ABPM 所测得的血压负荷是诊断高血压和预料靶器官损害的重要指标，当血压负荷＞40 时，60 ～90 患者出现左心室肥厚或舒张功能减退。收缩压负荷比舒张压负荷与左心室肥厚的相关性更好。 5 评估高血压治疗疗效及指标 24 小时血压变更幅度越大，靶器官损害越大，ABPM 对探讨和了解预后是一个重要工具。从考核降压疗效的角度，ABPM 最有价值和常用的指标是24 小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度（治疗前- 治疗后），降压效应谷/ 峰比值（T/P），平滑指数（SI），以及服药后1824 h 平均收缩压与舒张压降压幅度（治疗前- 治疗后）。24 小时、白昼和夜间平均收缩压与舒张压下降幅度反映平均降压强度。降压效应T/P和服药后1824 h平均收缩压与舒张压降压幅度是评价24 小时持续降压实力的主要指标。SI 能综合评价 24 小时平稳降压的程度。ABPM已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效技术手段。 总之，ABPM 作为最重要血压测量方式之一，在高血压的诊断、治疗、疗效评估及基础与临床探讨方面具有重要的价值。然而，ABPM一些参数的分析方法，降压疗效标