精准扶贫贫困户四书”.docx

精准扶贫贫困户“四书” 三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县乡（镇）村组 访问者姓名单位职务被访问者姓名性别年龄民族身份证号访谈日期年月日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况1.您家属于。□扶贫户□保障户2.您家有几口人。 □1人□2人□3人□4人□5人及以上3.您家有几个劳动力（1660岁）。 □无□1人□2人□3人□4人及以上4.家庭劳动力文化程度。 （1）未上学□1人□2人及以上（2）小学□1人□2人及以上（3）初中□1人□2人及以上（4）高中□1人□2人及以上（5）中职以上□1人□2人及以上5.您家有没有常年病人或残疾人。□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病。（单选） □高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全 1 □脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 6.您家里有几个孩子读书。 □无□1人□2人□3人□4人及以上7.是否系留守儿童或空巢老人。□有留守儿童□有空巢老人□不属于8.您家有几人在外打工。 □无□1人□2人□3人□4人及以上 （二）家庭收支基本情况 9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）。（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩 10.您家每年总收入大约多少（毛收入）。 □2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上11.您家收入来源有哪些。（可多选） 2 （1）产业发展 □种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等） □林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等） □加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工 □就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点）（3）务工类型 □技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等） □简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他 □转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明）12.您家每年总支出大约多少。 □2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上13.您家支出主要用于哪些方面。（可多选）□生活□生产□教育□看病□其他14.您家的口粮是怎么解决的。 □完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤） 15.您家有多少欠债。 3 □没有□5000元以下□5000元10000元□1000020000元□20000元及以上 （三）家庭基础设施情况 16.您家吃的是什么水。（可多选） □没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他17.您家的电费是多少钱一度。 □未通电□0.5元以下□0.51元□12元□2元以上18.您家住房的通路情况。 □没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路19.您家的住房是什么结构。 □无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他20.您家用什么燃料做饭。（可多选） □煤□煤气□沼气□电□柴□其他 （四）家庭成员社会保障情况21.您家是否享受农村低保。 □没有享受享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受22.您家有几个人参加了养老保险。 □无□1人□2人□3人□4人及以上23.您家有几个人参加了新型农村合作医疗。□无□1人□2人□3人□4人及以上 （五）享受惠农政策情况 24.您家享受过哪些惠农补贴。（可多选） □粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他 4 25.您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么。（可多选） □否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他 二、致贫原因 26.您认为导致您家贫困的主要原因是什么。（可多选）□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他 三、帮扶需求 27.您家希望得到哪些扶贫政策的支持。（1）六个到村到户和六个小康建设 □干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设（2）您是否愿意改厕改圈。□是 □否（3）是否愿意人畜分离。□是□否 5 （4）其他需求 □转移就业就业方式□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工）□建筑建材业□交通运输业 □小额贴息贷款资金需求□5000元以下□500010000元□1000030000元□3000050000元□50000元以上 □大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）\□其他 四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址http//58.42.247.1468004）。 注本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话3） 6 第 5 页 共 5 页