可行性分析报告费下载

申办医疗机构可行性分析报告 申办单位（章） 申办人（负责人）（章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期年 月 日 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注 说明1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项; 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证 后交复印件） 二、医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历 提交证件（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 三、拟设医疗机构简况 名称电话 地址邮编 所有制形式（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（） 主管单位名称或申请人姓名 服务对象 服务方式 口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其它 诊疗时间 牙椅数 病床数 占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计万元；固定资产万元；流动资金 万元 科室设置 备注 说明1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在口中划/； 3、“科室设置”医院以下规模按’医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页） 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在口中划 代码诊疗科目 代码 诊疗科目 □01 .预防保健科 □02.全科医疗科 □03. ft 科 □04.外科 □05. 产科 □06.如女保健科 □07』科 □08.水儿外科 □09JL童保健科 □10.眼科 □11 .耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □13 .皮肤科 □14 .医疗美容科 □ 15.1神科 □16 .传染科 □ 17 .结核病科 □ 18 .地方病科 □ 19.肿瘤科 □20 .急诊医学科 □21 .康复医学科 □22 .运动医学科 □23.1业病科 □24. ||终关怀科 □25 .特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □27.疼痛科 □30.医学检验科 □31.i理科 □32 .医学影像科 □50,中医科 □50.01.内科专业 □50.02外科专业 □50.03. 产科专业 □50.04儿科专业 □50.05.皮肤科专业 □50.06.1科专业 □50.07耳鼻删喉科 □50.08 口 5科专业 □50.09肿瘤科专业 □50.1。骨伤科专业 □50.11皿脉科专业 □50.12老年病科专业 □50.13.针炙科专业 □50.14推拿科专业口 □50.15康复医学专业 □50.16急诊科专业 □50.17预防保健科专业口 □50.18其它 □51 .民族医学科 □52 .中西医结合科 五、人员情况总表 职工 总数 其中卫生技 术人员数 行政后 勤人员数 执业 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 执业助理医师 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 .主管护师 护师 护士 护理员 放射 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工程 人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 其它人员 六、仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 大 1伽玛刀 10 照相机 型 2核磁共振成像仪 11体外循环机 仪 MRI 器 3全身CT 12腹腔镜手术用 设 4头部CT 13碎石机 备 5钻-60治疗机 14彩色多普勒成像仪 6加速器 15自动生化分析仪10 万元以上 7 500 mAX 光机 16血液透析机 8 800 mAX 光机 17环氧乙烷消毒设备 9 1000 mA以上X光机 普 通 设 备 注普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够, 请自行另附页。 七，选址依据，所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析 说明门诊部以下规模只填选址依据 八,所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患 病率。 说明门诊部以下规模不填 九,服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的 影响 十、污水污物处理方案 十一,通讯，供电，上下水道，消防设施及消毒隔离设施情况 十二,资信证明（附原件） 设置单位（人） 资金总额 其 中固定资金 万元；流动资金万元。 固定资金来源 构成和数额 流动资金来源 和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元