事故调查员测试卷

事故调查员测试卷 姓名 单位 日期 一、问答题 1. 请简述什么是事件什么是事故 （8分） 1 事件造成或可能造成事故的事情。注事件包括未遂过失。 1 事故造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外事件。 或在生产、生活过程中突然发生的，违反人们意志的，迫使活动暂时停止 的，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件 2. 事故原因主要包括那三个种类分别包含的内容是 （10分） 1 直接原因人的不安全行为，不安全的条件。如未经授权，擅自操作设备, 无视警告，不采取任何的安全措施，在不安全的速度下操作，使用有缺陷的 设备和工具，进行不正确装载，维修运行中的设备等；防护或屏障不充分， 个人防护装置不充分或不恰当，有缺陷的工具或设备，通道或者工作场所拥 塞或区域受限，内务管理混乱，暴露于噪声，暴露于辐射，在温度极限下， 照明过度或不足，通风不当等。 1 基本原因个人因素，工作因素。如个人身体条件，精神状态，身体压力, 精神压力，缺乏知识或技能，态度动机不良等；领导和监管不力，工程因素, 采购因素，维护不充分，工具、设备缺陷，工作标准不充分等。 1 根本原因安健环系统不完整，程序标准不完整，或标准依从不完整（监督 不力）。如机构、职责配置不当，工作程度不充分，管理层对公司政策、标 准未实施有效监督等。 3. 请说明事故报告的重要性对不报告事故的措施有那些（12分） ①只有坚持将各类等事故报告出来，并通过适当的事故调查，可以预先发现事 故征兆，防止严重事故的发生。要想通过事故调查达到事故预防的目的，前 提是将所有的事故报告出来。特别是哪些小的事故，乃至未遂事故。 ②对不报告事故的措施有以鼓励为主，尽量避免追究责任和处罚；员工意识 教育，提高员工对事故调查目的、意义和重要性的认识；教育员工，提高主 人翁意识；改变事故统计政策，报告事故多不代表管理绩效差。 4. 请解释伯德事故因果连锁论的涵义并说明对未遂管理的重要性。 （12 分） ①伯德事故因果连锁论告诉我们事故的发生会导致伤害或破坏，而伤害或破 坏就会带来经济损失；事故的发生是由于不安全行为和条件所导致，不安全 行为又是由于人员因素所导致，不安全条件又是由于不工作因素所导致，这 些人员因素和工作因素追根又是由于管理的缺陷所导致。所以，管理控制缺 陷是事故发生的根本原因。 ②事故调查的目的就是要吸取教训，改善未来。日常的小事故提供了大事故的 预先警告，如果不分析出这些小事故的原因，从根本上消除这些小事故的原 因，就会造成严重后果。所以，我们通过对未遂实施有效管理才能遏制严重 事故的发生。 5. 请简要说明安健环事故调查的程序（步骤）与内容。（15分） 1 阶段1-情景分析。当事故发生后，调查者应尽可能快地到达现场，确定可能 发生了什么和实际发生了什么。 1 阶段2-收集信息。提问、现场观察和文件审查 1 阶段3-数据分析。使用适当的方法，从数据分析中确定三类原因，特别是根 本原因。 1 阶段4-制定防范措施。起草并提交最后的结论和建议给相关的人，当评估认 可后，执行行动计划。 1 阶段5 -审核。对新的程序评估、检讨，确保与针对相应的风险因素是合适和 有效的，使风险降到可接受水平。 6. 请详细说明事故调查信息收集的主要内容。（15分） ①总体来说，需要收集的信息包括（4P信息） a）人员（people）受害者，证人，监控者，控制人或管理者,医生、护士和急救; 员能对受伤，或危险暴露级别的影响和效果提供医疗信息； b）局部（part）碎片，燃料，流动物，机器部件等； c）位置（position）设备，人员，遇难等的位置； d）证明文件（paper）记录，标准，计划等。 ②具体来说，应收集下列信息 a）识别事故直接原因人的不安全行为，不安全的条件； b）识别事故基本原因个人因素，工作因素； c）识别事故管理原因安健环系统不完整，程序标准不完整，标准依从不完整; d）确认伤害，病症，财产或材料破坏、损失； e）绘制事故现场示意图等。 二、案例分析题（30分） 乔说“我最好的朋友约翰，他死了”，然后乔解释发生了什么。 约翰受雇于一个大型的酿酒厂，为了检查，他不得不进入一个500公升的罐里。 发酵过程释放了大量的二氧化碳（CO,气体，因而在检查中需要佩戴独立式呼吸装置, 作为约翰的队友，乔必须站在罐口，以防有事发生进行支持。约翰给了一个生命绳索 并立即工作。按照乔说，他先前在外面等了许多次，但是没有什么问题，在这个特别 时间，他离开自己的岗位不超过1、2分钟去帮助同伴车辆装载。当乔返回自己的位 置，约翰没有回应他的信号一生命绳索没有反拖动，没有人真正知道发生了什么，等 到营救队将约翰弄出到户外，已经太迟了一他不可能苏醒过来了。 检查显示死亡原因是窒息。检查者发现它只是一个意外事件，但是，乔说，我知 道约翰的死是我的错误。 请根据案例完成 ①用“因果图”进行事故原因的分析。 ②完成事故调查报告 事故编号 001 调查时间 2008.07.09报告撰写人 XXX报告审核人 XXX 事故名称 酿酒发酵罅里窒息死亡事故 事故发生时间 XXXX年XX月XX日XX时XX分 事故类别 窒息 事故发生地点 酿酒厂酿酒发酵罐里 基本资料 受伤 人员 姓名 性别 年龄 文化程度 工龄 工种 伤害程度 伤害部位 约翰 X XX XXXX XX XX 死亡 事故经过 XXXX年XX月XX日XX时XX分，约翰为了检查发酵罐里情况，他不得不进入一个500公 升的罐里。当约翰进入发酵罐里时，约翰给了他的朋友乔一个生命绳索并立即工作。乔站在罐口，以 防有事发生进行支持。乔在外面等了许多次，没有什么问题，在这个特别时间，乔离开自己的岗位不 超过1、2分钟去帮助同伴车辆装载。XXXX年XX月XX日XX时XX分，当乔返回自己的位置， 约翰没有回应他的信号一生命绳索没有反拖动，等到营救队将约翰弄出到户外，已经因窒息死亡。 事故原因 直接原因 1、约翰未佩戴独立式呼吸装置进入发酵罐里，是造成这起事故的一个直接原因。 2、发酵罐里产生并滞留有大ttCO2是致使约翰窒息死亡的另一直接原因。 间接原因 1、乔作为现场监护人在关键时刻离开是导致约翰窒息死亡的另一间接原因。 2、进入发酵罐前未进行罐内氧气含量的测最，且未采取任何通风措施，是本次事故发生 的一个间接原因。 3、约翰与乔对进入发酵罐的风险认识不足，麻痹大意，是导致事故的另一间接原因。 根本原因 1、发酵罐内检修作业规程中未明确进入发酵罐前需进行氧气含量的测量，且未规定在进 行这样危险作业前办理工作许可票的要求。 2、对员工进行发酵罐内作业安全培训不到位，使员工对进入发酵罐内作业风险认识不足， 是导致事故发生的另一管理原因。 3、部位主管和安全管理部位对现场检修作业监管不力，是导致事故发生的另一管理原