放射科质量管理新规制度

放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必需把医疗护理质量放在工作首位，强化质量意识，自觉接收医疗质量管理小组检验监督。 2.认真落实和严格实施科室制订管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导，包含诊疗和投照技术组及导管组人员组成医疗质量管理小组，负责科室诊疗和投照技术质量管理工作。 4.坚持实施每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊疗汇报书写。 5.坚持实施技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严厉制度落实情况检验。 7.明确各级人员岗位职责，严格“三基”培训，定时进行考评。 8.加强影像资料管理，实施入库前再次检验查对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长黄雄杰、罗官迎 组员侯金锡、陈新校、陈锦兄 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立操作规程，医疗质量标准及方法。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制订切实可行科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定时开展活动，每个月对本科室医疗质量进行监督检验，发觉问题立即处理，并将检验结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈质量问题立即进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员再教育，不停提升医护人员职业素质和业务水平。 7.负责制订本科室预防医疗差错事故方法。 四、放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细则 依据卫生部放射诊疗管理要求、临床技术操作规范相关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量确保管理小组，制订放射科质量确保方案、质量管理目标及实施细节。 一.建立质量管理目标提升影像专业技术和管理水平，取得最好影像质量，降低放射剂量，为临床诊疗提供正确依据，达成代价危害利益三方面最优化。 1.提升各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间关系，全方面进行质量管理； 3.建立多种设备、各项指标标准和评价方法，为影像诊疗质量提升作出更客观、正确决议； 4.经过代价危害利益分析，以经营见解管理放射科。 二.放射科“X射线防护和诊疗质量确保管理小组”（下称管理小组）负责制订质量确保管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包含医用X射线诊疗放射卫生防护及影像质量确保管理要求、临床技术操作规范、放射诊疗管理要求、儿童X射线放射诊疗卫生防护标准、育龄妇女和孕妇X线检验放射卫生防护标准；和省、市卫生行政部门为落实实施以上法规而做出相关要求和实施细则，同时认真实施医院相关要求。 四.严格实施多种规章制度和操作规程是影像诊疗质量确保和降低差错关键步骤。卫生部医政司编撰临床技术操作规范是最基础、最关键规章制度和操作规程，必需严格认真实施。管理小组要组织全科人员认真学习，并常常监督检验实施情况。 五.依据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作医师和技师为固定技术骨干，其它医师技师采取定时轮换，以确保质量和培养一专多能人才。轮换医师诊疗汇报由主治以上CT医师审核签发。CT室医师要负责审查签发中、晚班急诊汇报。各专业组天天各由一名医师值班。 六.CT扫描方案和是否增强由医师进行确定，标准上由原扫描医师书写诊疗汇报。在扫描中凡碰到疑难或不能确定病例，应立即请其它医师会诊确定深入检验方法。在增强全过程，必需亲密注意病人情况，如发觉过敏或毒性反应，应立即处理，同时联络急诊科派人参与处理。 七.坚持集体读片和会诊制度。每七天四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参与并作好统计。工作中碰到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。通常要求会诊医师必需首先介绍患者临床资料和照片上多种影像征象，并提出自己初步意见。参与会诊医师必需认真负责地阅读片，对全部资料进行综合分析并提出诊疗意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊疗汇报，并由参与会诊上级医师审核签发。 八.从事放射诊疗不满三年住院医师诊疗汇报要经主治医师以上人员签发，全部住院医师CT诊疗汇报需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班诊疗汇报一定要注明“急诊汇报，以正式汇报为准”，并嘱患者第二天早上取正式汇报，以免错、漏诊。在值班中遇紧急疑难病例应立即要求上级医师回科会诊，或汇报科主任。凡被要求参与会诊同志均须无条件快速回科会诊。 九.通常透视发觉有异常X线改变患者全部必需摄片（复查病例或有旧片例外），临床高度怀疑消化道穿孔病例，经透视未发觉游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包含双膈肌立位腹平片，通常怀疑肠梗阻患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。标准上怀疑胸部病变均要照胸部正侧位片，尤其是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤要照全胸正斜位片，做胸部CT检验前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必需登记急诊病人联络电话，方便复审发觉问题时，能立即通知病人，修改诊疗意见。 十.认真实施病例随访制度，病例随访制是检验诊疗质量、总结经验提升诊疗水平，积累科研教学资料一项关键方法。科内设有专门登记本，每个月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，查对影像诊疗和手术病理及最终诊疗并进行登记。每个月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸收教训。 十一.认真书写诊疗汇报书。诊疗汇报书是放射科最关键医疗文件；是放射科工作结果表现形式；也是反应诊疗水平高低最终表现。汇报书写要规范化，要按卫生部编撰放射科管理和技术规程中要求“诊疗汇报书写要求和格式”书写诊疗汇报。 1.诊疗室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否和申请单及片袋上一致。有旧片者要和旧片作比较。 2.书写汇报时，有异常表现要关键描述。病变描述要真实地反应观察过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其和邻近组织、器官关系或和正常组织移行带等。有判别意义阴性表现亦应描述，描述应尽可能使用医学术语。复诊病例对诊疗明确，要指明病变演变情况，诊疗不明确经过随诊观察，可提出新诊疗，但应叙述提出新诊疗依据。 3．承诺出汇报时间 ⑴X线汇报急诊30分钟，一般1小时； ⑵CT汇报急诊30分钟，一般二十四小时（隔日早晨9点30分前）。 十二.放射诊疗思维方法可按下列步骤进行 1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。 2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊疗意见。通常诊疗标准是将全部影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。 3.影像诊疗意见和临床症状及临床诊疗比较，不符合者应反复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考多种临床资料和检验，必需时要亲自检验患者，