4.2.6.2医疗质量管理小组培训记录

培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题医疗质量管理 培训内容 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题医疗质量管理 培训内容 二、医疗质量管理的内容 1．仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医疗质量和平安隐患。 2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3．加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题医疗质量管理 培训内容三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必需是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的平安、有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或平安性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1．医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参与的全面医疗质量检查。 2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同状况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严峻的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题医疗质量管理 培训内容四、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增加实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以刚好发觉和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理睬议，依据医疗质量中存在的问题，提出详细的改进措施。 培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题科室医疗质量管理标准 培训内容 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员仔细履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，主动完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、住院病历应符合规范要求按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格驾驭诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强三基训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师刚好修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科探讨，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。 培训记录 培训时间 培训地点 主讲人 培训对象 培训主题医疗质量管理标准 培训内容 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗安排。逻辑推理性应强。诊疗安排合理。住院30天以上必需有住院小结。修改病历必需有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例探讨应有记录和登记。甲级病案书写率≥90，中医人员书写中医病历应≥90，中西医结合人员书写中医病历≥60。运用中药或中成药必需有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人48小时内必需有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导看法，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90，治愈好转率应在90以上。床位运用率≥80，院内感染≤10。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应刚好到位。治疗方案应平安合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制牢靠，抢救治疗记录完整刚好，谈话记录刚好，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救胜利率≥80，医疗事故为零。 8、各科制定切实可行的突发医疗事务应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟识驾驭预案并按其执行。 9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时运用。 10、医嘱书写按处方管理方法执行，治疗方案合理平安，病程记录中应有治疗用药视察内容，分析看法。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则运用，力求做到有运用指征。 培训内容 11、敬重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方看法及签字，要求操作规范，记录详实。