4.2.2.1乡镇卫生院医疗质量管理制度

卫生院医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本，为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗平安，促进医院不断发展，特此制定全程医疗质量限制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理，使医院的医疗质量管理工作达到规范化，提高工作质量及效率。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量限制部门有安排、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行特地调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量限制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量限制小组和各级医务人员自我管理。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量限制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务看法，增加质量意识。保证医疗平安，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．刚好制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行探讨，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量限制办公室职责 （1）、医疗质量限制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改看法。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量限制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 （1）、各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量限制的基本点。在质控过程中，特殊要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨等把关制度，确保医疗质量限制的正的确施。对各级医务人员的要求分述如下 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史具体、物理检查仔细，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、精确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情须要，注明特殊入院方式车送或陪护。 2．病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录）。 （9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 3．病房主治医师 （1）刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的留意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前打算，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密视察患者病情改变，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内探讨或院内会诊，必要时向医务处申