3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析

3例椎间孔镜下髓核摘除术失败缘由及对策分析 【摘要】 目的 总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的缘由，探讨相应对策。 方法回顾分析2012年6月-2015年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败缘由，制定相应的对策。 结果手术失败缘由分别为出血、难受及硬膜外高压。结论通过分析手术失败的缘由，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避开类似状况的发生。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，复原快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，须要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败缘由及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。 一资料与方法 1.1一般资料自2012年11月-2015年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。全部病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一样，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。 1.2手术器械采纳德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。 1.3 术前影像学检查常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严峻程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，解除合并严峻狭窄及不稳，制定穿刺策略。 1.4手术方法局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺胜利后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。 术后六小时后在腰围协助下可适当下地活动，其次天起先功能熬炼。 二结果 手术胜利77例，失败三例，病例一70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败缘由为出血。病例二49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法接着手术，二期改开放手术治疗。失败缘由考虑为难受。病例三65岁女性，Le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败缘由考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后复原良好，愈后满足。 三探讨 3.1出血 由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法限制的出血将严峻影响手术操作，甚至终止手术，术中出血的主要缘由有以下几点①医源性损伤椎管内外血管；②患者基础条件的影响，包括术前是否服用活血药物，是否合并严峻的骨质疏松，有无凝血功能减退等。③术者止血技能的娴熟程度。目前采纳的镜下止血方法有①双极射频热凝止血。椎管及椎间孔内的静脉丛出血可用双极射频烧灼止血，不但其精确有效，而且不易损伤神经[5]，操作过程中留意不能急于求成，因由浅入深，逐层充分止血。②工作套管压迫。短暂无法通过射频热凝的出血可采纳工作套管压迫的方法，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，导致出血内涌，加重血盲。③提高硬膜外压力，可通过提高冲洗水袋位置或堵住出水口实现，对于导致视野模糊的少量渗血可以通过提高冲洗水压力而止血[6-7]，但此方法不能长时间运用，因为持续长时间的硬膜外高压会导致继发性颅高压症，出现头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣、血压上升等不良反应，严峻时甚至会导致手术中止。④填塞明胶海绵或止血纱。将明胶海绵或止血纱放置到出血区并用髓核钳轻轻压迫，能起到明显效果。术前具体了解患者的基础条件，术中娴熟运用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。 3.2难受 贺石生【8】等通过统计分析25具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人L1-L2内镜工作直径应5.5mm，L2-36.6mm，L3-47.3mm，L4-58.0mm，L5-S17.5mm。但目前运用较为广泛的joimax系统，导杆直径为3.0 50 mm ，套管为4.0 6.0 mm ，环锯为5.5 7.5 mm ，因此必需用环锯切割部分关节突关节。假如椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径，或者穿刺点定位不良，将使得接入内镜系统的操作过程变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出时将更加明显，置镜过程有时会因为挤压神经根导，致难以忍受的根性难受表现，从而中止手术。 为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清晰，便利医患沟通，并且削减其它麻醉方法的危急和并发症，椎间孔镜手术通常采纳局部麻醉。由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点【9】，其不仅接受相应节段脊神经后支的分布，还有上下相邻节段的神经后支分布。这种解剖上的特点就确定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完备的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富， 既有出椎间孔后返回的脊膜支， 也有交感神经的分支以及二者的交通支【10】。这也进一步导致局部麻醉失效的可能性。白一冰等【11】报道，约3.9的患者，通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和（或）活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的， 术中易简单出现猛烈难受，有人认为加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种状况的发生【12-13】，也有学者回顾性分析局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合PELD【14】。但目前仍以局麻应用较多。而术中难受的发生与个体差异，痛阈凹凸，心理因素等方面的关系目前尚无定论。 3.3硬膜外高压 在咬除黄韧带，内镜进入硬膜外腔时，有部分患者会出现颈部难受不适的表现，部位多见于C4-T1节段的双侧椎旁区域，由于PELD术中需采纳高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液马上进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh JY【15】等探讨表明，当颈部硬膜外腔压力高于37mmhg时，简单导致颈部难受不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍【16】 ，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部难受，严峻时导致颈强直。Gun Choi【17】 等则认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会将脊髓推向头侧，牵拉脊神经根，导致蛛网膜下腔及颅内高压，但其探讨没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm Hg 1 500 mm H2 O ，若根据此压力推算，即使20 ～ 30 的压力传到鞘内也足以引起严峻的颅内高压，但我们目前术中尚未发觉有出现严峻呕吐，头痛等颅内压上升的表现。临床上也未见相关文献报道，由于脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险，干脆经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，因此对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够确定的是适当降低灌