3例老年谵妄综合征的临床分析

3例老年谵妄综合征的临床分析 3 例老年谵妄综合征的临床分析 【摘要】 目的 为探讨基层卫生院老年谵妄综合征患者的缘由及相关因素， 提高基层医务人员业务素养， 拓宽视野， 有针对性地进行防治。 方法 回顾性分析近 3 年来我院收治 3 例老年患者并发谵妄综合征的缘由、 病理及治疗。 结果与结论 早期发觉， 刚好诊断， 合理用药， 加强护理是老年谵妄综合征的治疗原则。 【关键词】 老年谵妄综合征； 病因； 治疗原则 我院自 2002 年以来， 共收治 3 例老年患者并发谵妄综合征， 均按好用内科学 第 10 版 的诊断要求［１ ］， 诊断为老年谵妄综合征， 其中年龄最大 79 岁， 最小 69 岁， 平均 74 岁， 在入院后 6～72h内急骤起病。 本文就３ 例患者简要病案摘述并分析报告如下。 1 病历摘要 1. 1 病例 1 患者， 男， 79 岁， 因进行性排尿困难 1 年余 入院， 既往有高血压病史 10 年。 入院诊断为前列腺增生， 膀胱息肉，入院后其次天行前列腺， 膀胱息肉摘除 术， 术后当晚突然出现意识障碍， 烦躁担心， 胡言乱语， 答非所问。 体检 BP 160/90mmHg， 神志不清， 定向障碍， 口角无歪斜， 颈软， 心肺（-）， 术后伤口敷料干燥， 引流管通畅， 右侧肢体肌力减弱， 神经系统无明显阳性体征， 急查电解质、 血常规无明显异样， 心电图提示心肌缺血， 当时误诊为脑部小面积出血或腔隙梗塞， 赐予地西泮治疗， 意识模糊加重， 次日白天嗜睡， 间断神志醒悟， 乏力， 夜间又出现意识障碍， 烦躁担心， 如此反复， 昼轻夜重。 后诊断为老年谵妄综合征， 赐予奋乃静 5mg 肌注，症状缓解， 18 天后， 精神完全复原， 赴上级医院行头颅 CT 检查， 无明显异样， 治愈出院后随访 1 年， 无精神障碍， 1 年半后死于脑溢血。 1. 2 病例 2 患者， 男， 74 岁， 因腹痛腹泻 3 天 入院。 入院体检 T 39℃， P 118 次/min， R 26 次/min， BP 90/60mmHg， 体质消瘦， 双肺呼吸音粗， 无干湿罗音， 心率 118 次/min， 律齐， 无杂音，腹软， 未及肝脾， 脐周压痛（＋）， 血常规示 白细胞 19109/L， 中性粒细胞 89％。 大便常规 黏液（＋＋）， 红细胞（＋＋）， 诊断为细菌性痢疾， 入院用 654-2 后突然出现定向障碍， 意识模糊， 烦躁担心。 体检 血压， 呼吸， 脉搏无明显异样， 无明显神经系统体征， 急查 K＋3. 0mmol/L， Na＋120mmol/L， Ca2＋1. 86mmol/L， Cl-95mmol/L， 胸片示双肺纹理增粗。 停用解痉药物 654-2， 用小剂量冷静剂无效， 补充电解质， 订正酸碱失衡， 其次晚再次复发， 昼轻夜重， 赐予奋乃静5mg 肌注缓解， 如此反复１ 周， 精神症状缓解， 停用奋乃静。 治愈出院后， 随访半年无任何精神障碍。 1. 3 病例 3 患者， 女， 69 岁， 因头部外伤难受 2h 入院。 入院后即赴上级医院行头颅 CT 检查， 无明显异样， 遂返回我院治疗， 诊断为头部外伤。 当晚无明显诱因出现意识障碍， 烦躁担心， 胡言乱语， 试验室检查无明显异样， 诊断为合并老年谵妄综合征， 赐予奋乃静 5mg 肌注缓解， 然后用大剂量维生素 C、 维生素 B 及高能量合剂静滴， 持续 3 天后精神症状好转， 治愈出院后随访 1 年， 无任何精神障碍。 2 探讨 国外有两所综合性医院进行流行病学探讨， 发觉 70 岁及 70 岁以上老年人中出现谵妄迹象者分别为 30％和 50％［2， 3］， 但因多数老年躯体疾病患者伴发稍微精神模糊时常留在家中治疗， 所以老年人谵妄的发生率要比一般估计的高得多， 而国内却少有类似流行病学调查报告， 在人口日益老龄化的当今社会， 尤其是在基层卫生院由于试验室检查等各种条件的限制， 经常给疾病的诊断带来一些不便。 因此，笔者认为 基层医务工作者肯定要不断学习， 勤于思索， 擅长总结，提高自身素养， 拓宽自己思路。 2. 1 病理机制 老年谵妄综合征是一组表现为广泛认知障碍， 尤以意识障碍为主要特征的综合征 ［４ ］。 目前对其发病机制还不甚了解。 笔者认为 在老年期， 随着机体的一般苍老， 中枢神经系统亦日益减弱， 下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调整机制也减弱， 是影响睡眠的主要缘由之一。 只要能降低与脑代谢活动有关物质的供应， 摄取和利用时均可引起谵妄。 而脑氧化代谢率的降低， 可导致乙酰胆碱合成的削减， 可能是引起患者躁动担心的缘由之一。 2. 2 病因 2. 2. 1 应激反应、 手术、 创伤等 第 1 例患者在术后出现， 由于有高血压病史， 曾误诊一段时间， 由于护理得当， 补充能量足够， 最终明确诊断， 治愈出院， 第 3 例则因外伤应激而引起。 2. 2. 2 水、 电解质紊乱及肺部感染也是诱发谵妄的缘由之一 第2 例患者由于电解者丢失过多而发病， 因得于刚好补充， 诊断刚好，合理用药， 加强护理， 故 7 天复原， 较第 1 例病程明显缩短。 2. 2. 3 抗胆碱能药物的应用 病例 2 在应用 654-2 后不久， 即出现谵妄症状， 提示可能与应用抗胆碱能药物有关。 2. 2. 4 脑源性 病例 1 患者高血压病史 10 年， 脑动脉硬化可能为谵妄的又一缘由。 总之， 可以归纳为两类 （1） 脑源性。 各种器质性脑病， 如脑动脉硬化等。 （2） 非脑源性。 因感染中毒， 躯体疾病， 精神或创伤所诱发。 有资料表明， 尤其如无症状 性肺炎、 泌尿道感染、 心力衰竭、电解质紊乱、 贫血等均可发病。 2. 3 治疗原则 2. 3. 1 早期发觉， 刚好诊断 例 2、 例 3 由于发觉较早， 诊断刚好， 为合理用药供应了基础， 故病程较短， 患者复原较病例 1 快得多。 2. 3. 2 合理用药 烦躁担心时， 地西泮应慎用， 地西泮能加重老年人意识混乱， 病例 1 中运用地西泮时， 反使患者意识混乱加重， 而小剂量的奋乃静却能有效地限制躁动， 同时， 大剂量的维生素， 高能量合剂的应用， 可以缩短患者病程， 例 3 持续时间最短， 可能与此有关。 2. 3. 3 加强护理 细心护理， 预防感染、 骨折， 是使患者康复的另一个重要环节， 本院收治的 3 例患者， 在护士的细心