3例肺移植术后肺部感染的防治体会

3例肺移植术后肺部感染的防治体会 3 例肺移植术后肺部感染的防治体会 【摘要】 目 的 总结 3 例同种异体肺移植术后肺部感染防治的阅历和教训。 方法 2005 年 6 月 － 2008 年 10 月 在非体外循环下右单肺移植术治疗终末期肺气肿 1 例（ 受体 1）、 单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿 1 例（ 受体 2）、 体外循环下双肺移植术治疗终末期矽肺 1 例（ 受体 3）。 结果 3 例手术基本顺当， 受体 1 术后第 4 天出现移植肺感染， 第 7 天出现急性排斥反应和左侧自 体肺感染， 术后 2 年 10 月 伴发左下肺炎性肌纤维母细胞瘤， 存活至今。 受体 2 术后第 6 天出现急性排斥反应， 左侧声带麻痹和声音嘶哑， 反复并发严峻的移植肺细菌感染、 霉菌感染和吻合口 狭窄； 术后 9 月 因双肺严峻感染并移植肺慢性排斥反应而死亡。 受体 3 双肺移植术后未出现排斥反应， 但多次伴发肺部感染， 出现桥脑中心髓鞘溶解症， 存活33 天。 结论 合理强度的免疫抑制治疗和合理的抗生素应用是肺移植术后感染防控和患者长期存活的关键， 纤维支气管镜是肺移植术后感染防控的有效方法。 【关键词】 肺移植； 肺炎; 肺疾病, 堵塞性； 肿瘤, 肌组织； 手术后并发症; 支气管镜检查； 感染限制; 移植物排斥 笔者医院于 2005 年 6 月 － 2008 年 10 月 先后为 3 例终末期肺病患者施行了 2 例单肺移植术和 1 例双肺移植术， 现回顾性分析术前打算、术中操作和术后处理， 总结肺移植术后肺部感染防治的阅历和教训，报道如下。 1 临床资料 受体 1， 男 性， 47 岁， 身高 157 cm， 体质量 42 kg。 临床诊断 终末期双肺气肿, 双下肺支气管扩张症, Ⅱ 型呼吸衰竭。 肺功能 第 1秒时间肺活量（ FEV1） 0. 42 L（ 占预料值 14. 4）， 分钟最大通气量（ MVV） 14. 7 L/min（ 占预料值 13. 1）。 在非体外循环下行右侧单肺移植术。 术后改经鼻气管插管， 转入隔离监护室， 接着呼吸机限制呼吸， 呼气末正压（ PEEP） 0. 29～ 0. 49 kPa。 术后前 3 天严格限制液体量， 输液以胶体为主， 量出为入， 保持液体负平衡。 舒普深、 更昔洛韦静滴， 二性霉素雾化吸入， 复方新若明口 服。 术后免疫抑制方案[1 2] 术前 12 h 达利珠单抗 50 mg， 术中复原肺动脉血流前静脉推注甲强龙 500 mg。 术后环孢素 A、 吗替麦考酚酯、 强的松三联抗排斥，并监测环孢素 A 血药浓度。 术后 43 h 撤离呼吸机。 术后脓性痰多，纤维支气管镜见脓性痰主要来自 左侧自 体肺， 多次痰培育结果为绿色假单胞杆菌生长。 第 7 天出现急性排斥反应， 予甲强龙 500 mg 冲击2 d 后明显缓解。 第 14 天胸部 CT 发觉右胸腔大面积包袱性积液， 经胸腔镜协助下清除右胸凝血块纤维板剥除， 术后移植肺完全复张。 第 73 天顺当出院。 反复出现左侧自 体肺感染， 多次痰培育出铜绿假单胞菌， 选用舒普深抗感染治疗效果好。 术后 2 年 10 月 纤维支气管镜检查左下叶基底段口 可见新生物， 堵塞左下叶支气管开口 ， 活检病理报告示 肺炎性肌纤维母细胞瘤。 目 前已存活 3 年 4 月 ， 生活质量良好。 受体 2， 男 性， 32 岁， 身高 164 cm， 体质量 42 kg。 临床诊断 双肺充满性重症肺气肿， 左肺支气管扩张症， Ⅰ 型呼吸衰竭。 肺功能 FEV1 0. 48 L（ 占预料值 13. 4）， MVV 16. 8 L/min（ 占预料值 12. 9）。 在非体外循环下左侧单肺移植同期对侧肺减容术。 术后处理同受体1。 术后第 3、 5 天先后出现左、 右侧胸腔活动性出血行二次剖胸止血术。 第 6 天发生急性排斥反应， 予甲强龙 500 mg 连续冲击 3 天后好转[5] 。 术后声音嘶哑， 咳痰困难， 支气管镜吸痰每日 1～ 4 次， 同时发觉左侧声带麻痹。 第 19 天因移植肺铜绿假单胞菌感染加重行气管切开机械通气， 先后选用头孢哌酮钠舒巴坦钠、 美罗培南抗感染， 并停用环孢素 A。 第 20 天出现术后器官精神综合症。 第 30 天胸部 CT 提示移植肺多发团块影， 支气管镜活检见到菌丝， 考虑曲霉菌感染， 应用伏立康唑治疗 3 d 后明显好转， 1 周后完全消退。 第 60 天出现左主支气管吻合口 狭窄， 行纤维支气管镜下肉芽组织射频消融术 4 次。 术后 1 月 血气分析 pH 7. 38， 动脉二氧化碳分压（ PaCO2） 44. 1 mmHg（ 1 mmHg133. 3 Pa）， 动脉氧分压（ PaO2） 82. 0 mmHg， 6 min 步行约 530 m， 术后 75 d 出院， 生活质量明显改善， 复原正常性生活，并胜利育下一子。 但术后 9 月 因家住边远山区未刚好随访， 出现双肺严峻感染并移植肺慢性排斥而死亡。 受体 3， 男 性， 49 岁， 身高 169 cm， 体质量 45 kg。 临床诊断 Ⅲ期矽肺， Ⅰ 型呼吸衰竭。 肺功能 FEV1 0. 70 L（ 占预料值 20. 3），MVV 24. 5 L/min（ 占预料值 19. 5）。 术前养分差， 突发气胸， 伴重度低钠血症（ Na 104. 4 mmol/L）。 体外循环下行序贯式双肺移植术。 术后处理同受体 1。 术后移植肺膨胀良好， 再灌注损伤轻， 氧合指数满足（ gt; 300）。 术后第 5 天起多次痰培育结果为铜绿假单胞杆菌生长， 选用舒普深、 左氧氟沙星抗感染， 感染限制。 术后第 7 天患者陷入中 重度昏迷， 四肢软瘫。 脑部 MRI 检查提示 桥脑中心髓鞘溶解症（ CPM）。 虽经养分神经、 激素、 高压氧舱等治疗仍无好转。 第 33天继发应激性溃疡伴上消化道大出血 死亡。 2 讨 论 肺移植是目 前治疗终末期肺病的有效手段， 但术后肺部感染依旧是肺移植术后最常见的并发症之一， 也是造成肺移植失败的重要缘由［ 3 5］。 笔者医院开展了 3 例肺移植， 在术后肺部感染防治方面获得了 一些阅历和教训， 总结如下。