351江敏敏-右胫腓骨远端骨骺骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、头部外伤

351江敏敏-右胫腓骨远端骨骺骨折、左跟骨骨折、左距骨骨折、头部外伤 2014-04-09 22 30 首 次 病 程 记 录 患儿江敏敏， 女， 8. 0 岁， 学生， 以高处坠落致全身多处肿痛、 活动受限 4 小时。 为主诉，于 2014-04-09 22 17， 由门诊拟中医诊断 右胫腓骨远端骨骺骨折血瘀气滞证 ， 左跟骨骨折血瘀气滞证 ， 左距骨骨折（血瘀气滞证）、 头部外伤（血瘀气滞证）， 西医诊断 右胫腓骨远端骨骺骨折、 左跟骨骨折、 左距骨骨折、 头部外伤 收住入院。 一、 病例特点与诊断依据 1、 女， 8. 0 岁， 从 3 米高处坠落致伤。 2、 主要临床表现 右踝及左足跟部肿胀， 双踝关节活动受限， 双下肢不能站立行走， 伴左侧前额部皮肤擦伤， 左眼部青紫瘀斑， 无骨质外露等。 3、 既往病史 既往体健， 否认麻疹、 疳积、 惊风 等病史； 否认药物、 食物过敏史。 4、 体征 T 36. 5℃， P 112 次/分， R 20 次/分， BP 120/84mmHg。 神清， 左眼部青紫瘀斑，局部压痛， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏， 直径约 3mm， 左侧前额部皮肤擦伤， 无渗血， 局部轻度压痛， 颈软， 无压痛， 腰椎体棘突轻压痛， 活动轻度受限。 胸廓挤压征阴性， 双肺叩诊清音，听诊呼吸音清， 未闻及干湿性罗音； 腹平软， 无压痛、 反跳痛， 肝脾和双肾区无叩击痛， 双腹股沟中点无压痛， 骨盆挤压分别试验阴性。 双小腿石膏固定， 拆开检查见 右踝部肿胀， 外踝肿胀更为明显， 无张力性水泡， 无皮破出血及骨质外露， 胫腓骨远端可及环形压痛， 右足部未及明显压痛，挤压痛阴性； 左足跟部肿胀， 无张力性水泡， 无皮破出血及骨质外露， 未见皮下青紫瘀斑， 左跟骨及距骨可及明显压痛， 左足部挤压痛阳性， 双踝关节活动受限， 双下肢不能站立行走， 双足背动脉搏动存在， 双足各趾活动好， 末梢血运、 感觉正常。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦。 5、 协助检查 双踝关节正侧位 X 线片（外院-20140409） 示 右胫腓骨远端骨骺骨折， 骨折线并入关节， 骨折端对位尚好， 右踝关节关系好。 左跟骨骨折， 断端嵌插， 贝累氏角约 24 度， 横径稍增宽， 左跟距关节及踝关节关系好， 四周软组织肿胀。 二、 中医辨病辨证分析与类证鉴别 四诊摘要 女性， 8. 0 岁， 从 3 米高处坠落致伤。 查体 左眼部青紫瘀斑， 局部压痛， 左侧前额部皮肤擦伤， 无渗血， 局部轻度压痛， 腰椎体棘突轻压痛， 活动轻度受限； 右踝部肿胀， 外踝肿胀更为明显， 胫腓骨远端可及环形压痛， 右足部未及明显压痛， 挤压痛阴性； 左足跟部肿胀， 未见皮下青紫瘀斑， 左跟骨及距骨可及明显压痛， 左足部挤压痛阳性， 双踝关节活动受限， 双下肢不能站立行走， 双足背动脉搏动存在， 双足各趾活动好， 末梢血运、 感觉正常。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦。 患儿以高处坠落致全身多处肿痛、 活动受限 4 小时。 为...