2金实发性胆汁性肝硬化的治疗研究

2金实发性胆汁性肝硬化的治疗探讨 原发性胆汁性肝硬化的治疗探讨 南京中医药高校 金实 第一部分 理论探讨 原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种缘由不明，由免疫损害介导的以肝内小胆管进行性非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，最终导致肝纤维化及肝硬化；临床表现为慢性梗阻性黄疸与肝脾肿大，晚期可出现肝功能衰竭与门脉高压等征象。 本文就其病因、发病机制及治疗探讨作一综述。 一、流行病学 流行病学 PBC 在世界各地均有分布，西方国家患病率较高，约 6.7～940/100 万，年发病率约 0.7～49/100 万，［ 1 ］ 且呈逐年增长趋势，这可能与人们对该病相识提高有关。 PBC 在任何年龄段均可发病，其中 90～95为女性，大部分集中在 30～70 岁之间，儿童少见。 在肝硬化死亡的患者中约 2为 PBC。 二、病因及发病机制 PBC 的病因尚未完全阐明，主要病因有遗传因素、感染因素、手术史、环境因素等；大量资料显示免疫功能失调与 PBC 亲密相关，表现为体液免疫的亢进和细胞免疫的降低。 三、临床表现 PBC 起病隐匿，呈进行性发展，临床上可分为有症状和无症状两类。 无症状者约为 48～60，可有如下表现 1、乏力 最常见，约 78患者以乏力为首先症状。 2、皮肤瘙痒 患者初始的皮肤瘙痒呈间歇性发作。 瘙痒与血清中胆汁酸盐浓度上升刺激皮肤末稍神经有关。 3、黄疸 疾病早期不出现黄疸或为隐性黄疸，出现黄疸时常提示病情加速发展。 约 25患者皮肤瘙痒和黄疸同时出现。 4、吸取不良 胆汁分泌至肠腔削减，影响脂肪的消化吸取，导致脂溶性养分素吸取障碍，从而产生相应的症状。 5、皮肤色素镇静、黄染、粗糙增厚、黄色瘤。 此外，约 70患者出现肝脏肿大，35出现脾脏肿大。 其他体征还包括杵状指、角膜的 Kayser-Fleischer 环以及蜘蛛痣、腹水、静脉曲张等。 6、试验室检查 生化检查以胆汁淤积的表现为主，主工包括碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（r-GT/GGT），一般高于正常值上限的 3～5 倍。 大多数患者血清转氨酶轻度或中度上升。 抗线粒体抗体（AMA）阳性是最突出的免疫指标异样，AMA-M2 阳性诊断 PBC 的敏感和特异度均超过 90。 组织病理学特点为进行性、非化脓性、破坏性胆管炎。 7、预后 无症状或症状稍微者预后较好，生存期为 1016 年；2～4 年渐渐出现症状，一旦出现黄疸，生存期为 7.5～10 年；血胆红素102.6mol/L，生存期2 年。 PBC 患者出现肝脾肿大、腹水、低白蛋白血症，组织学见肝细胞碎屑样坏死，肝组织桥纤维化、胆汁淤积者预后更差。 四、诊断与鉴别诊断 诊断标准 参考美国肝病学会（AASLD）2000 年 PBC 诊断指南。 ［ 3 ］ （1） 肝功能有胆汁淤积的生化变更（ALP、r-GT 明显上升）， B 超和（或）CT 影像学检查不支持胆道梗阻； （2）血清抗线粒体抗体AMA和或AMA-M2 阳性； （3）如血清 AMA 阴性则应做 ANA、ASM 及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检，肝组织学符合 PBC 病理表现； 鉴别诊断 （1）自身免疫性肝炎 可出现类似临床表现，但其组织病理学特点与 PBC 不同，以肝细胞损害为主，而胆管损害较轻，血清 AMA 阴性而 ANA 及抗平滑肌抗体阳性，且对皮质激素反应较好。 （2）肝结节病 其临床及组织学表现有时难以与 PBC 鉴别，肝结节病 AMA，胆管损伤较轻，肝外表现以肺损害常见。 （3）药物性肝损害造成胆汁淤积 有服用肝损性药物史，多出现在服药后 4～6 周，停药后可缓解。 PBC 患者合并胆管结石，有时需行内窥镜下胆管造影。 五、治疗 1、一般治疗 由于 PBC 病因不明，故以对症和支持治疗为主，饮食上以低脂、高糖、高蛋白为主。 预防骨病的发生，可常规赐予维生素 D 和钙剂。 对于绝经期女，激素的替代治疗也是有效的。 此外，还应留意其他脂溶性维生素如维生素 A 和 K 的补充。 2 、西药治疗 1、常用药物 熊去氧胆酸（UDCA）是目前公认的对 PBC 具有的确疗效的首选治疗药物。 在延缓疾病进展及延长患者存活时间上，大多文献存在不同观点，分析显示 UDCA 作为标准治疗须要重新评价。 ［ 4 ］ 糖皮质激素（强地松/布地奈德） 糖皮质激素是临床上第 1 个被应用于治疗 PBC 的免疫抑制剂，因为其具有骨质疏松、高血压、水肿、胃溃疡等副作用，应用始终存在争议。 近年来，国外利用卤化的糖皮质激素布地奈德（BUD）治疗 PBC，它具有高度的首过效应，从而明显削减其副作用。 思美泰 即腺苷蛋氨酸，对减轻肝内胆汁郁积有肯定效果。 此外，硫唑嘌呤，环孢素 A、甲氨喋呤、苯丁酸氮芥、青霉胺、秋水仙碱、马洛替脂、反应停等药物也可选用。 3 、联合治疗 ①UDCA 加泼尼松 ②强地松龙硫唑嘌呤 ③UDCA布地奈德 ④UDCA 加思美泰静滴 4 、中医治疗 1、苏格认为瘀血阻络型最多见，常与其他证型并见，其次为肝肾阴虚和肝郁脾虚型，湿热中阻型少见，并与瘀血阻络型并见。 ［ 5 ］ 蒋氏等认为 PBC 的中医分型以肝肾亏虚、脖胃虚弱和肝胆湿热三型最为常见，并分析 PBC 病位主要在肝脾肾三脏，采纳中医辨证与辨病相结合的方法，联合UDCA 治疗，取得肯定疗效。 ［ 6 ］ 杨氏等报导 PBC 主要有肝肾亏虚、肝郁脾虚、肝胆湿热、瘀血阻络 4 个证型，其中以肝肾亏虚型最多见。 ［ 7 ］ 唐海鹏等报道用能去氧胆酸联合通胆汤治疗原发性胆汁性胚硬化，取得良好效果（通胆汤组成为瓜萎皮、丝瓜络、橘络、麦皮、明矾、生地）。 ［ 8 ］ 陈氏等报导 将 110 例 PBC 患者分为 UDCA 治疗组、UDCA 加泼尼松治疗组、UDCA 加复方茵枳黄射液组、UDCA 加思美泰组、UDCA 加思美泰及中药联合组治疗，结果显示，UDCA 与思美泰、中药联合应用是治疗 P3C 的较好方法。 ［ 9 ］ 其次部分 临床探讨 一、 目的 视察中药茵芍二金汤加减治疗难治性胆汁性硬化的临床效果。 二、 材料与方法 1 、 临床资料 所选病例均来自江苏省中医院肝病门诊、南京中医药高校国医堂及百草堂门诊部，时间自 2008年 4 月至 2010 年 4 月，患者共 19 例。 其中男 7 例，女 12 例，年龄 22～76