公立医院成本核算应用案例——基于估时作业成本法的医疗服务项目成本核算

公立医院成本核算应用案例 基于估时作业成本法的医疗服务项目成本核算 一、基本情况 （ 一 ）单位基本情况。 甲医院是集医疗、教学、科研于一体的现代化综合三级 甲等医院，是国家卫生健康委指定的全国疑难重症诊治指导 中心，最早承担外宾医疗任务的医院之一，也是高等医学教 育和住院医师规范化培训国家级示范基地，临床医学研究和 技术创新的国家级核心基地。 以学科齐全、技术力量雄厚、 特色专科突出、多学科综合优势强大享誉海内外。 （ 二 ）存在的主要问题。 医院经过近十年的持续推动，培养了全员成本核算意识， 建立了成本核算基础与队伍。近几年财务部门更是做了大量 工作，如细化成本核算单元、根据不同的费用类型设置不同 的分摊规则、根据科室需求编制个性化成本报表等等，但仍 不能满足使用者的管理需要。使用者认为掩盖了隐性成本， 不利于划分责任，无法帮助各方发现管理症结、提出切实可 行的成本节约方法。成本报表结果未能得到广泛认可和支持。 （ 三 ）选择作业成本法的主要原因。 主要原因一是业财融合的需要。近年来，随着互联网、 物联网等数字化技术的飞速发展，极大促进了临床科室、管 1 理部门横向纵向的信息沟通， 医院从传统的以医疗为中心向 以患者为中心转型。这一变化体现在临床、 医技等科室通过 学科整合、交叉，共同为病人制定出最佳综合治疗方案， 即 临床从单一学科诊疗向多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）模式发展。 医院成本核算应当适应新形势 的变化融合到新业态。 二是适应医保支付方式改革的需要。 医保推行 DRG 付费后，传统成本报表不能对患者盈亏的结果 与成因进行分析，需要通过精细化管理推动各方责任的落实。 基于上述内外部环境的变革，保证医院公益性的同时提升运 营管理效益和投入产出效率，取得最佳社会效益与经济效益， 医院在学习事业单位成本核算具体指引公立医院（以 下简称具体指引）的基础上，识别出基于 DRG 打包付费 下满足患者个体化需求这一特点， 医疗业务产出适用作业成 本法。 二、应用条件 作业成本法（ABC） 以 “作业消耗资源、产出消耗作业” 为原则，按照资源动因将资源费用追溯或分配至各项作业， 计算出作业成本，然后再根据作业动因，将作业成本追溯或 分配至各成本对象，最终完成成本计算的过程。缺点在于工 作量巨大，投入成本高，模型修改困难，交叉作业难以明确 界定，数据不完整或不准确都影响此方法的实现。估时作业 成本法（TDABC）将传统 ABC 中的资源动因和作业动因进行了 2 统一，用“时间”作为度量工具对成本进行分摊。这使得 TDABC 更具简洁、易扩展性和灵活性，容易被各类数据使用者，特 别是非财务专业的医护人员、管理人员理解接受。为此医院 开展了以估时作业成本法对医疗服务项目进行成本核算实践。 这主要得益于以下几点 医院高层领导重视与推动；临床科 室主动参与，提供清晰可识别的作业、作业资源消耗、流程、 作业链；信息化建设基础良好，及时、准确提供各项数据； 各职能部门发挥协同作用。 以上条件保证了方案落地以及数 据完整、准确。其中临床科室具备管理意识并主动参与是应 用的重要条件。 三、实施步骤 （ 一 ）确定实施范围与方案。 目前医院共有 4 个独立院区， 医院十四五规划确定 B 院 区为实施范围。B 院区（以下简称“ 院区”）紧紧围绕 5 个特 色专科,依托医院医疗技术力量、建立 MDT 模式，符合医改方 向、具备实施作业成本法条件。 医院成立以总会计师、院区 执行院长、信息建设主管院长组成的领导组； 以院区事务管 理处、财务处、信息中心、人事处、 医工处等职能部门，临 床科室、 医技科室组成的工作组，共同制定工作方案在院区 实施。 （ 二 ）构建作业成本核算模型。 1.产能成本率。 3 产能成本率即单位时间的资源成本，适用于医院的人员、 设备、空间资源。例如主治医生人均每分钟人力成本是 7.69 元、单个手术间每平方米每分钟的房屋折旧成本是 0.002 元。 （1）计算实际有效工时，即实际产能。 方式一是根据理论产能和有效工时率计算。人员采用本 方式。 以 2021 年 1 月为例，是 20 个工作日。1 月一个人提供的 理论产能为 20d*8h*60m9 600m。借鉴 TDABC 在既往案例中的 运用经验，通常有效工时率为理论产能的 80～ 85， 医院实 践中按 85有效工时率计算有效工时。 由此某个主治医生 1 月实际产能为 9 600m*858 160m。 方式二是根据业务排班确定实际产能。 空间、设备采用 本方式。 固定资产与人员的差异在于没有工作日限制，应当按照 日历天数、出诊单元、手术日等业务排班时长确定实际产能。 如某病房 1 月实际产能为 31d*24h*60m44 640m，某手术间每 个手术日的开放时长是 14 小时，实际产能为 20d*14h*60m16 800m。此外根据医院 HRP、HIS、PACS 等系统的数据共享，可 以得到大型设备的开机时长作为其实际产能。 （2）计算产能成本率，即单位资源成本。 单位人力成本产能成本率 Σ人员工 资Σ人员实际产 能 4 单位折旧成本产能成本率 Σ设备月折旧 ∑设备实际 产能 2.作业成本。 次要作业单位成本 次要作业产能成本率 * 该 作业 动因 总量 主要作业单位成本 主要作业产能成本率 * 该 主要 作业 动因总量 3.成本对象成本。 某成本对象分配的主要作业成本 该成本对象耗用的主要作业成本动因量 主要作业单位成本 某成本对象总成本 直接追溯至该成本对象的资源费用 分配至该成本对象的主要作业成本之和 某成本对象单位成本 该成本对象总成本 该成本对象的产出量 （ 三 ）正式实施。 1.识别资源、建立数字化资源库。 财务人员与临床人员线下交流沟通 140 余次、200 余小时， 共同厘清 8 个系统间的数据关系，整理 13 217 条基础档案， 细化 7 028 项（科室级） 医疗服务项目需要耗用的人员、设 备、空间等配置类资源，能耗、卫生材料、药品、试剂等消 5 耗类资源，赋予组织、时间等属性，形成数字化资源库。 2.作业认定、建立不同层级的作业库。 医院对医院信息系统Hospital Ination System,简 称 HIS 系统中在用医疗服务项目，通过自上而下调查表法为 主进行作业认定，并通过与医护人员直接交谈自下而上座谈 法作为补充，最终按照每项医疗服务项目的作业链细化到最 小作业。形成临床学科与科室级作业库、 医院级作业库。 3.业务流程、作业中心、资源成本库设计。 医院按照为患者提供医疗服务的过程确定总体流程，包 括患者院前、院中、院后。 当患者需要手术治疗时，在院中 流程基础上增加术前、术中、术后流程。见图 1。医院按照医 疗服务项目执行方与受益对象性质设计作业中心。资源成本 库与作业中心保持一致