《河北省医疗保障基金监管信用管理办法》全文、附表及解读

河北省医疗保障基金监管信用管理办法 第一章 总 则 第一条 为规范医疗保障基金监管信用管理，推进诚信医保建设，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，营造诚实守信、公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见（国办发〔2019〕35号）、国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发〔2023〕17号）、河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见（冀政字〔2019〕30号）、河北省社会信用信息条例和医疗保障相关法律法规，结合实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金监管信用主体（以下简称“信用主体”）的信息归集、信用承诺、信用评价、异议处理、评价结果应用、信用修复等。 第三条 医疗保障基金监管信用管理工作应当遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则，对信用主体进行动态评价，确定信用等级，实施信用分级分类监管，规范信用主体医疗服务行为，依法维护信用主体合法权益，不得损害国家和社会公共利益，严格保护国家秘密、商业秘密和个人隐私，不得公开法律、法规规定的不予公开的信息。 第四条 省级医疗保障行政部门负责统筹全省医疗保障基金监管信用管理工作，指导各统筹区医疗保障基金监管信用管理工作。 市级医疗保障行政部门根据全省统一部署和要求，负责建立本统筹区医疗保障基金监管信用管理制度，完善信息归集、信用承诺、信用评价、信用信息披露和异议处理、评价结果应用、信用修复等体系建设，及时向省医疗保障行政部门报送相关信用信息。 县（市、区）级医疗保障行政部门负责职责范围内医疗保障基金监管信用管理工作。 医疗保障行政部门可授权医保经办机构承担医疗保障基金监管信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作。 第五条 医疗保障行政部门基金监管信用体系建设应当接受同级社会信用主管部门的业务指导、综合协调。 第二章信用主体 第六条 本办法所称医疗保障基金监管信用主体分为机构类和个人类。 （一）机构类信用主体 1.医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）； 2.医疗保障参保单位； 3.承办医疗保障经办业务的第三方机构； 4.参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流通企业； 5.其他参与医疗保障活动的机构。 （二）个人类信用主体 1.医疗保障定点医药机构相关工作人员，主要包括定点医药机构负责人和提供医疗保障服务的医师、技师、护士（师）、药师等专业从业人员（以下简称协议管理医（药）师）; 2.医疗保障参保人员； 3.其他参与医疗保障活动的个人。 第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规、规章等有关规定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障行政部门及其经办机构和委托的经征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构提供相应数据和资料，配合开展信用管理工作。 第八条 医疗保障行政部门要针对信用主体分类建立医疗保障基金监管信用档案。信用档案内容包含信用主体类别、机构名称（姓名）、组织机构代码（身份证号码）、机构编码、处理事实、处理依据、处理时间、处理文号、处理类型、信息类别、是否信息共享、信用情况、录入人、录入时间、失效时间、档案编号等要素。 医疗保障行政部门履行职责过程中产生或掌握的各类信用主体的失信信息，均应记入信用档案。信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。 第三章 信用承诺 第九条医疗保障信用承诺指信用主体以规范形式向社会公众做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。 第十条信用承诺主要内容包括 （一）承诺严格遵守国家法律法规、规章等有关规定，全面履行法定责任和义务； （二）承诺在信用门户网站、医保部门网站或医保信用评价管理系统中无失信记录或虽有失信记录但已完成修复； （三）承诺所提交材料合法、真实、准确、完整、有效； （四）承诺严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全，自愿接受医疗保障行政部门及其经办机构依法依规开展的监督检查和信用评价； （五）承诺同意将信用承诺及履约情况纳入医保信用主体信用记录，并通过“全国信用信息共享平台（河北）”公开公示； （六）承诺接受医疗保障行政部门及其经办机构、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任； （七）承诺自愿接受违背承诺的相关处罚及失信惩戒，并依法承担有关责任； （八）根据有关规定需要作出的其他承诺。 第十一条信用承诺应当纳入信用主体信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医疗保障信用分类管理的重要依据。 医疗保障行政部门及其经办机构建立信用主体信用承诺服务清单制度，应用信用承诺开展“绿色通道”“容缺受理”等便民服务措施，营造良好诚信环境。鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用文化。 第四章信用信息归集 第十二条 医疗保障基金监管信用信息是指信用主体在医疗保障基金筹集使用管理过程中产生的涉及信用主体的信用信息，包括但不限于信用主体在参加基本医疗保险、执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中产生的相关信息。医疗保障基金监管信用信息由信用主体的基础信息、守信信息和失信信息构成。机构信用信息的归集以统一社会信用代码作为关联匹配信用信息的唯一标识，自然人的信用信息归集以其有效身份证件号码作为关联匹配信用信息的唯一标识。 第十三条 信用主体的基础信息包括以下内容 （一）定点医药机构的基础信息，主要包括 法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务及身份证号码等信息； （二）参保单位的基础信息，主要包括 统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人等信息； （三）承办医疗保障经办业务的第三方机构的基础信息，主要包括 统一社会信用代码、经办机构名称、注册地址、法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息； （四）参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流通企业的基础信息，主要包括 统一社会信用代码、企业名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人、药品生产许可证号、药品经营许可证号、医疗器械生产许可证号、医疗器械经营许可证号等信息； （五）医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信息，主要包括 1.定点医药机构负责人基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、职务等信息； 2.医疗保障服务医师（技师）基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师（技师）编号、医师（技师）执业证书编号、医师（技师）资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息； 3.医疗保障服务护士（师）基础信息，