2020+CSCO非小细胞肺癌诊疗指南更新要点解读

［ＤＯＩ］１０． ３９６９／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１-９０５７．２０２０．０８． ０２３ ｈｔｔｐ／ ／ ｗｗｗ． ｌｃｎｋｚｚ． ｃｏｍ／ ＣＮ／１０．３９６９／ ｊ． ｉｓｓｎ．１００１-９０５７．２０２０．０８．０２３ 临床诊疗指南（解读） ２０２０ ＣＳＣＯ 非小细胞肺癌诊疗指南更新要点解读 黄岩 张力 作者单位５１００６０ 广州，中山大学附属肿瘤医院胸科 通讯作者张力，Ｅ-ｍａｉｌｚｈａｎｇｌｉ＠ ｓｙｓｕｃｃ． ｏｒｇ． ｃｎ ［关键词］ 非小细胞肺癌； 指南； 靶向治疗； 免疫治疗 截至２０２０ 年３ 月，共 ４ 种免疫检查点抑制剂在中国获批肺 癌适应证，同时多种国产免疫检查点抑制剂正在申请国家药品监 督管理局（ＮＭＰＡ）的适应证。 为了更好地指导中国医生的临床 实践，２０２０ 年中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）非小细胞肺癌诊疗指南 （简称本指南）及时进行了更新，本文对本指南的更新要点进行 解读。 关于影像与分期诊断，美国国家肺筛查试验［１］结果显示， 与胸部 Ｘ 线片比较，经低剂量螺旋 ＣＴ 筛查出的具有高危因素的 人群肺癌相关病死率降低了２０％，因此，对于高危人群推荐进行 低剂量螺旋 ＣＴ 筛查，不建议采用胸部 Ｘ 线片进行筛查。 影像 分期新增“颈部／ 锁骨上淋巴结 Ｂ 超或 ＣＴ”作为Ⅰ级推荐，获取 组织或细胞学技术新增“电磁导航支气管镜”作为Ⅱ级推荐。 多项研究（ＫＥＹＮＯＴＥ-０２４［２］、ＫＥＹＮＯＴＥ-０４２［３］、ＩＭｐｏｗｅｒ-１１０［４］） 结果显示，程序性死亡受体配体 １（ＰＤ-Ｌ１）表达与免疫检查点抑 制剂单药疗效呈正相关。 免疫检查点抑制剂联合化疗的研究 （ＫＥＹＮＯＴＥ-１８９［５］、ＫＥＹＮＯＴＥ-４０７［６］）结果表明，ＰＤ-Ｌ１ 表达的 检测会提供有用的信息，因此，将 ＰＤ-Ｌ１ 的检测上调为Ⅰ级推 荐。 需要强调的是，不同免疫检查点抑制剂对应不同的 ＰＤ-Ｌ１ 免疫组化平台和抗体，ＰＤ-Ｌ１ 阳性的定义存在差异，临床判读和 研究数据的解读需谨慎。 对于治疗的更新主要分为靶向治疗 的更新和免疫治疗的更新，下面将分别进行介绍。 一、靶向治疗 １． ＥＧＦＲ 突变阳性的晚期非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）治疗 （１）一线治疗部分基于 ＡＲＣＨＥＲ １０５０ 研究［７］结果，２０１９ 年 ＮＭＰＡ 批准了达克替尼一线适应证，本指南新增达克替尼一线 治疗为Ⅰ级推荐（１Ａ 类证据）。 基于 ＦＬＡＵＲＡ 研究［８］结果， ２０１９ 年 ＮＭＰＡ 批准了奥希替尼一线适应证，本指南上调奥希替 尼一线治疗至Ⅰ级推荐（１Ａ 类证据）。 （２）耐药后治疗部分对于寡进展／ 中枢神经系统（ＣＮＳ）病 变进展患者，由于 ３ 代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 （ＥＧＦＲ-ＴＫＩ）奥希替尼对于 ＣＮＳ 转移病灶的有效率高，本指南 增加“再次活检明确耐药机制”，决定后续治疗方案，为Ⅱ级推 荐。 对于广泛进展再次检测 Ｔ７９０Ｍ 阳性患者，基于 ＡＰＯＬＬＯ 研 究结果，Ⅱ级推荐部分新增阿美替尼。 ２． 间变性淋巴瘤激酶（ＡＬＫ）融合阳性的晚期 ＮＳＣＬＣ 部分 ＡＬＴＡ-１Ｌ 研究［９］结果显示，在亚洲和非亚洲人群中，与克唑替 尼比较，Ｂｒｉｇａｔｉｎｉｂ 均有显著无进展生存（ＰＦＳ）期改善趋势，其中 亚洲人群使用 Ｂｒｉｇａｔｉｎｉｂ 后疾病进展风险下降 ５９％，基线伴脑 转移患者的颅内 ＰＦＳ 期在亚洲人群较克唑替尼也均有明显改 善。 基于此，本指南更新 Ｂｒｉｇａｔｉｎｉｂ 一线治疗为Ⅲ级推荐。 一线 应用 ＡＬＫ 抑制剂进展后，根据进展部位和是否寡进展分为两种 类型寡进展／ ＣＮＳ 进展型和广泛进展型。 对于“广泛进展”，新 增 Ｂｒｉｇａｔｉｎｉｂ 限定用于“１ 代 ＴＫＩ 治疗失败”（３ 类证据），Ｌｏｒｌａｔｉｎｉｂ 限定用于“２ 代 ＡＬＫ-ＴＫＩ 一线治疗或 １／２ 代 ＡＬＫ-ＴＫＩ 治疗均失 败”（３ 类证据）。 由于 Ｂｒｉｇａｔｉｎｉｂ 和 Ｌｏｒｌａｔｉｎｉｂ 均未在国内上市， 本指南仅更新其为Ⅲ级推荐。 注释部分新增了恩莎替尼二线 治疗克唑替尼耐药 ＡＬＫ 阳性患者的Ⅱ期研究［１０］内容。 ３． ＲＯＳ１ 融合阳性的晚期 ＮＳＣＬＣ 治疗基于 ＳＴＡＲＴＲＫ-２、 ＳＴＡＲＴＲＫ-１ 和 ＡＬＫＡ-３７２-００１ 三项临床研究的汇总结果［１１］， ２０１９ 年美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）已批准 Ｅｎｔｒｅｃｔｉｎｉｂ 用 于 ＲＯＳ１ 融合基因阳性晚期 ＮＳＣＬＣ 的治疗，但国内尚未上市。 因此本指南仅更新为Ⅲ级推荐。 此外，目前关于 ＲＯＳ１ 融合阳 性患者克唑替尼进展后治疗方案的选择并无太多数据，但鉴于 ＲＯＳ１ 与 ＡＬＫ 的同源性及克唑替尼同样适用于 ＡＬＫ 融合阳性 患者，本指南推荐采用与 ＡＬＫ 融合阳性患者靶向治疗进展后类 似的处理模式。 ４． ＢＲＡＦ Ｖ６００Ｅ 突变／ ＮＴＲＫ 融合 ＮＳＣＬＣ 治疗基于达拉非 尼联合曲美替尼一线治疗 ＢＲＡＦ Ｖ６００Ｅ 突变晚期 ＮＳＣＬＣ 的Ⅱ期 临床研究（ＮＣＴ０１３３６６３４）［１２］，美国 ＦＤＡ 已批准达拉非尼联合曲 美替尼用于 ＢＲＡＦ Ｖ６００Ｅ 突变转移性 ＮＳＣＬＣ 的一线治疗。 若联 合治疗不耐受可单用达拉非尼。 鉴于国内尚未获批其一线适应 证，本指南仅更新其为Ⅲ级推荐。 基于 ＳＴＡＲＴＲＫ-２、ＳＴＡＲＴＲＫ-１ 和 ＡＬＫＡ-３７２-００１ 三项临床研究的汇总结果，２０１９ 年美国 ＦＤＡ 已批准 Ｅｎｔｒｅｃｔｉｎｉｂ 用于 ＮＴＲＫ 融合基因阳性实体瘤的治疗。 此 外美国 ＦＤＡ 批准 Ｌａｒｏｔｒｅｃｔｉｎｉｂ 用于无已知获得性耐药突变的 ＮＴＲＫ 融合肿瘤患者。 由于Ｅｎｔｒｅｃｔｉｎｉｂ和 Ｌａｒｏｔｒｅｃｔｉｎｉｂ 在国内均 未上市，因此，本指南仅更新其为Ⅲ级推荐。 二、免疫治疗 １． 可手术的ⅢＡ／ ⅢＢ（Ｔ３Ｎ２Ｍ０）期 ＮＳＣＬＣ 的治疗对于临 床 Ｎ２、预期无法行根治性切除的患者，本指南将度伐利尤单抗 作为同步放化疗后巩固治疗推荐等级从Ⅲ级上调至Ⅰ级推荐。 此部分更新主要参考“不可手术ⅢＡ、ⅢＢ、ⅢＣ 期原发性 ＮＳＣＬＣ 的治疗”部分。 注释部分增加了 ＣｈｅｃｋＭａｔｅ １５９、ＬＣＭＣ３、ＮＡＤＩＭ 及 ＮＥＯＳＴＡＲ 等多项免疫新辅助治疗研究，意味着未来免疫新 ３０６临床内科杂志 ２０２０ 年 ８ 月第 ３７ 卷第 ８ 期 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０２０，Ｖｏｌ． ３７，Ｎｏ． ８ 辅助治疗可在早期至局部晚期 ＮＳＣＬＣ 治疗中得到更广泛应用。 ２． 不可手术ⅢＡ、ⅢＢ、ⅢＣ 期原发性 ＮＳＣＬＣ 的治疗上调度 伐利尤单抗作为同步放化疗后巩固治疗推荐等级至Ⅰ级推荐。 这主要是基于 ＰＡＣＩＦＩＣ 研究结果，由于 ２０１９ 版 ＣＳＣＯ 指南发布 时度伐利尤单抗尚未在我国获批上市，基于指南制定的总体原 则，虽然是 １Ａ 类证据，但作为Ⅲ级推荐。 ２０１９ 年 １２ 月 ９ 日， ＮＭＰＡ 批准度伐利尤单抗用于同步放化疗后未进展的不可切除 的Ⅲ期 ＮＳＣＬＣ 患者的巩固治疗。