中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（2021年版）

203 8.8.中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 204 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范目录中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范目录 一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价 三、短暂性脑缺血发作的治疗 （一）指导规范急性期溶栓治疗 （二）口服抗栓药物治疗 （三）症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗 （四）危险因素控制 （五）二级预防药物依从性 205 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局 灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。TIA 与缺血性脑卒 中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的脑卒中发生风 险。相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第 2 天、第 7 天、第 30 天和第 90 天内 的脑卒中发生风险分别为 3.5、5.2、8.0和 9.2，上述数据证实 TIA 是急性 缺血性脑血管病之一，是缺血性脑卒中的高危信号。2010 年我国 TIA 流行病学 调查显示，我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27，知晓率仅为 3.08，在整体 TIA 人群中， 有 5.02的人接受了治疗， 仅 4.07接受了指南推荐的规范化治疗。 研究估算， 全国有 2 390 万 TIA 患者， 意味着 TIA 已成为中国脑卒中沉重负担的 重要推手。根据国内外经验，对 TIA 患者进行早期干预和治疗，能够显著降低 脑卒中复发风险，也是减轻脑卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生 健康委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写中国短 暂性脑缺血发作早期诊治指导规范。 一、短暂性脑缺血发作的定义及应用一、短暂性脑缺血发作的定义及应用 【指导规范指导规范】 从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建 议在急诊时，对症状持续≥30 分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道 评估。 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振diffusion weighted imaging， DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊 TIA。如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA。对 无急诊 DWI 诊断条件的医院，尽快尽可能完善其他结构影像学检查，对于 24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确 诊 TIA。 对于以社区为基础的流行病学研究， 鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可 操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议 仍采用传统 24 小时的定义，诊断为临床确诊 TIA。 【证据】【证据】 1.经典的“时间-症状”TIA 的概念源于 20 世纪 5060 年代。1958 年，著名 206 神经病学教授Miller Fisher提出了TIA概念的雏形， 首次提出了TIA的临床特征 症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作 5～10 分钟。 2.1965 年第四届普林斯顿会议以及 1975 年美国国立卫生院发布的脑血管 病分类大纲确定了传统的基于“时间-症状”的 TIA 定义“突然出现的局灶性或 全脑的神经功能障碍，持续时间不超过 24 小时，且除外非血管源性原因”。 3.2002 年，美国 TIA 工作小组提出了新的定义“由于局部脑或视网膜缺血 引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过 1 小时，且在影像学上无 急性脑梗死的证据”。 4.2009 年， 美国卒中协会American StrokeAssociation， ASA再次更新了 TIA 的定义“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功 能障碍”。TIA 定义的演变过程，体现出人们对 TIA 这一疾病认识的逐步深入。 在影像学检查尚不发达的 20 世纪 70 年代以前， 人们更多的是依靠症状以及症状 持续时间来定义 TIA，但随着神经影像学的发展，DWI 等磁共振检查技术的逐 渐普及，对传统“时间-症状”TIA 的定义提出了挑战。研究显示，在由传统“时间- 症状”定义诊断下的 TIA 患者中， 30～50在 DWI 出现了新发脑梗死， 鉴于此， 2009 年 AHA 对 TIA 定义进行了更新，新 TIA 定义认为有无梗死病灶是鉴别诊 断 TIA 和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间- 症状”的概念，强调了“组织学损害”。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短 暂性神经功能缺损也归入 TIA 的范畴。传统定义与新定义的比较见表 9-1。 表 9-1TIA 传统定义与新定义比较 定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后 TIA 与脑梗 死的关系 传统定义症状持续时间24 小时内未提及 侧重症状持 续时间 等待症状自 行缓解，干 预不够积极 良性过 程 与心绞痛和 心梗的关系 不统一 新定义 是否有组织学 损伤 无时间限 定 脑、脊髓或 视网膜未发 生梗死 神经影像学 观察有无组 织学损伤 对急性缺血 进行早期积 极干预，如 溶栓 可引起 严重的 神经功 能缺损 类似心绞痛 与心梗的关 系 207 二、二、短暂性脑缺血发作早期诊断与评价短暂性脑缺血发作早期诊断与评价 【指导规范】【指导规范】 1.TIA 发病后 2～7 天内为脑卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以 ABCD2评分（表 9-2）分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动 TIA 的 评估与二级预防。 表 9-2ABCD2评分量表 ABCD2评分（总分 0～7 分）得分/分 A年龄≥60 岁1 B血压≥140/90mmHg1 C临床表现 单侧肢体无力2 有言语障碍而无肢体无力1 D症状持续时间 ≥60 分钟2 1059 分钟1 D糖尿病（需口服降血糖药物或应用胰 岛素治疗） 1 合计7 注ABCD2评分 0～3 分判定为低危人群；4～5 分为中危人群；6～7 分为高危人群。 2.新发 TIA 按急症处理，如果患者在症状发作 72 小时内，并存在以下情况 之一者，建议入院治疗①ABCD2评分≥3 分；②ABCD2评分 0～2 分，但不能 保证 2 天之内能在门诊完成系统检查的患者；③ABCD2评分 0～2 分，并有其他 证据提示症状由局部缺血造成。 3.对新发 TIA 患者进行全面的检查及评估（图 8-1）。 （1）一般检查评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、 肾功能及快速血糖和血脂测定。 208 （2）血管检查CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管 超声、全脑血管造影（DSA）可发现重要的颅内外血管病变。其中 DSA 是颈动 脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。 （3）侧支循环代偿及脑血流储备评估应用 DSA、脑灌注成像和/或经颅彩 色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动 力学型 TIA 及指导治疗非常必要。 （4）易损斑块的检查易