中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范（2021年版）

128 5.5.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范 129 中国心房颤动患者脑卒中预防规范目录中国心房颤动患者脑卒中预防规范目录 一、概述 二、心房颤动与脑卒中的流行病学 三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝 策略 （一）脑卒中风险评估与抗凝策略 （二）出血风险评估与抗凝策略 四、抗凝药物的选择 五、华法林抗凝治疗 （一）药代动力学特点 （二）药理作用特点 （三）抗凝治疗及监测 （四）对于国际标准化比值异常升高和/或 出血并发症的处理 （五）不良反应 （六）抗凝治疗的管理 六、非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药 （一）种类、药代动力学和药效学特点 （二）适用人群 （三）起始用药和剂量选择 （四）与其他抗凝药的桥接或转换 （五）用药依从性和随访监测 （六）出血的处理 七、抗血小板治疗 八、特殊人群的抗凝治疗 （一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的 抗凝治疗 （二）围手术期患者的抗凝治疗 （三）心房颤动射频消融及置入器械围 手术期的抗凝治疗 （四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化 性心脏病的抗凝治疗 （五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗 凝治疗 （六）心房颤动复律时的抗凝治疗 （七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗 凝治疗 九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防 中的应用 十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建 议 （一）Ⅰ类推荐 （二）Ⅱa 类推荐 （三）Ⅱb 类推荐 （四）Ⅲ类推荐 130 一、概述一、概述 心房颤动（简称“房颤”）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并 严重影响患者的生存质量。 预防心房颤动相关脑卒中已成为心房颤动患者综合管 理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同， 抗 凝治疗是预防和减少心房颤动所致脑卒中的有效手段， 然而我国大多数心房颤动 患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的概率较高。进一步增强对心房颤动 及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是脑卒中）的预防，对于 改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床 工作、 做好心房颤动患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防 办公室的倡导下于2015年制定了心房颤动患者脑卒中预防规范 （简称规范）。 2017年对该规范进行了修订。随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）在心房颤动临床研究中的证据和非药物 治疗经验的增加以及相关领域指南推荐的更新， 有必要进一步更新规范中的相关 内容，以便更好的指导心房颤动脑卒中预防工作。 二、心房颤动与脑卒中的流行病学二、心房颤动与脑卒中的流行病学 心房颤动是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为1～2。根据 2004年发表的中国数据，我国30～85岁居民心房颤动患病率为0.77％，其中80岁 以上人群患病率达30％以上。 非瓣膜病心房颤动占心房颤动患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患 者心房颤动的患病率最高（约占40），其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和 主动脉瓣病变。在发展中国家，心房颤动合并瓣膜性心脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常 见的表现类型。 在非瓣膜病心房颤动患者中， 缺血性脑卒中的年发生率约为 5％， 是无心房颤动患者的 2～7 倍。而瓣膜病心房颤动脑卒中的发生率是无心房颤动 患者的 17 倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生脑卒中的风险 在不同的心房颤动类型（阵发性、持续性、永久性）中是类似的。心房颤动所致 脑卒中占所有脑卒中的 20。 在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确 是否存在心房颤动。研究数据表明心房颤动患者在相同的栓塞风险评分下，亚 洲人群发生脑卒中的风险高于非亚洲人群 131 心房颤动相关脑卒中与非心房颤动相关的脑卒中相比症状重、致残率高、致 死率高、易复发；死亡率 2 倍于非心房颤动相关的脑卒中；医疗费用 1.5 倍于非 心房颤动相关的脑卒中。 虽然已有确凿的研究证据表明， 血栓栓塞事件风险高的心房颤动患者进行规 范化抗凝治疗可以显著改善患者预后， 但我国大多数心房颤动患者并未应用抗凝 治疗。即使在应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值 （INR） ， 或 INR 保持在无效的低水平＜2.0。 导致这一现状的原因是多方面的， 其中临床医师对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对于传统抗凝药物 华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要严格遵照相关指 南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，心房颤动患者抗凝 治疗的获益远超过其风险。 三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略 合理的抗凝治疗是预防心房颤动相关脑卒中的有效措施， 但同时亦将增加出 血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防 栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。 心房颤动患者发生缺血性脑卒中的风险与其临床特征密切相关， 根据基线特 征对患者进行危险分层是制订正确抗凝策略的基础。 （一）心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略（一）心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略 1.非瓣膜病心房颤动脑卒中的风险评估与抗凝策略非瓣膜病心房颤动根 据血栓栓塞（脑卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASC评分（表 5-1） 是临床上最常用的非瓣膜病心房颤动患者脑卒中风险的评分系统， 临床上通过计 算每一项的分值，将心房颤动患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增 加。 根据这一评分系统，如果男性评分≥2 分、女性评分≥3 分推荐抗凝治疗。评 分为 1 分除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝 药。若评分为 0 分，不需要抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险 因素存在时不增加脑卒中风险。 表 5-1CHA2DS2-VASC评分系统 危险因素评分/分 132 充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C） （心力衰竭的症状/体征或有左心室射血分数下降的证 据） 1 高血压（H） 至少两次静息血压＞140/90mmHg 1 年龄≥75 岁（A）2 糖尿病（D） 空腹血糖＞125mg/dl7mmol/L或需要口服降血糖药物和 /或胰岛素治疗 1 脑卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2 血管疾病（V） （既往心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块） 1 年龄 65～74 岁（A）1 女性（Sc）1 最高累计分9 2.瓣膜病合并心房颤动的脑卒中风险评估与抗凝策略风湿性二尖瓣狭窄、 机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的心房颤动为 栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危险因素评分。 二尖瓣关闭不全、 三尖瓣病变、 主动脉瓣病变、 人工生物瓣置换术 3 个月后、 二尖瓣修复术 3 个月后合并心房颤动， 上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根 据 CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险。 （二）出血风险评估与抗凝策略（二）出血风险评估与抗凝策略 抗