中国颈动脉内膜切除术指导规范（2021年版）

164 6.6.中国颈动脉内膜切除术指导规范中国颈动脉内膜切除术指导规范 165 中国颈动脉内膜切除术指导规范中国颈动脉内膜切除术指导规范目录目录 一、颈动脉狭窄的基础与临床 （一）流行病学 （二）病因 （三）病理 （四）发病机制 （五）临床表现 （六）辅助检查 （七）狭窄程度测量与分级 （八）诊断 （九）颈动脉狭窄的治疗 二、颈动脉内膜切除术的理论基础 （一）手术时机 （二）临床证据 （三）手术适应证 三、颈动脉内膜切除术的相关治疗 （一）围手术期治疗 （二）麻醉方式选择 （三）术中监测 四、颈动脉内膜切除术手术方法 （一）标准颈动脉内膜切除术 （二）翻转式颈动脉内膜切除术 （三）补片成形修补技术 （四）改良翻转式颈动脉内膜切除术 （五）术中转流技术 （六）关于几种术式的选择 （七）显微颈动脉内膜切除术 （八）手术入路相关的讨论 五、手术并发症与处理 （一）脑卒中和死亡 （二）心血管意外 （三）血流动力学障碍 （四）颈部血肿 （五）颅神经损伤 （六）颈动脉内膜切除术后再狭窄 166 颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，自 20 世纪 90 年代开始，颈动脉 内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防脑 卒中的金标准，但在我国该手术起步较晚。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员 会于 2015 年组织专家编写了第 1 版 中国颈动脉内膜剥脱术指导规范 ， 为 CEA 的宣传推广提供了理论和操作指导。在 2015 年指导规范基础上，参考 2016 年颈 动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST）和无症状性颈动脉狭窄试验 （Asymptomatic Carotid Trial，ACT）结果以及 2017 年欧洲血管外科学会颈动 脉粥样硬化和椎动脉疾病的管理指南和 2017 年中华医学会外科学分会血管外 科学组颈动脉狭窄诊治指南的部分内容修订新版中国颈动脉内膜切除术指 导规范。 一、颈动脉狭窄的基础与临床一、颈动脉狭窄的基础与临床 为了安全有效地治疗颈动脉狭窄， 有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知 识有所掌握，现作简要概括。 （一）流行病学（一）流行病学 2018 年中国脑卒中防治报告数据显示，2016 年我国缺血性脑卒中发病 率为 276.75/10 万， 患病率为 1 762.77/10 万， 40 岁及以上人群的脑卒中标化患病 率由 2012 年的 1.89上升至 2016 年的 2.19。2017 年，我国城市居民脑卒中死 亡率为 126.48/10 万， 农村居民脑卒中死亡率为 157.00/10 万， 脑卒中是农村居民 死亡的首要病因。 而颈动脉狭窄在导致缺血性脑卒中的全部病因中所占比例高达 15～20。 （二）病因（二）病因 主要病因是动脉粥样硬化，约占 90以上，也有小部分是由于大动脉炎、纤 维肌发育不良、动脉夹层、放射线介导的颈动脉狭窄等。 （三）病理（三）病理 颈动脉粥样硬化是最为常见的病理类型， 镜下可见巨大脂质核心、 泡沫细胞、 斑块内出血、新生血管及大量炎症细胞。主要累及颈内动脉起始部及颈内、颈外 动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等部分或全部动脉粥样硬化的病 理特点，符合国际学术界对动脉粥样硬化的各种分期及易损斑块的概念。 167 （四）发病机制（四）发病机制 可能存在多种机制，包括①动脉-动脉栓塞局部血栓、胆固醇结晶或其 他碎屑脱落导致的栓塞；②急性闭塞斑块破裂导致急性血栓形成；③低灌注缺 血重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。 （五）临床表现（五）临床表现 定位表现包括对侧肢体肌力减弱、感觉异常或丧失、语言功能障碍、同侧单 眼盲或视觉-空间能力异常以及对侧同向偏盲等。既往 6 个月内存在同侧一过性 黑矇、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中等临床症状 中的一项或多项者定义为症状性颈动脉狭窄； 既往 6 个月内无上述表现或仅有包 括头晕、反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等表现的颈动脉狭窄定义为 非症状性颈动脉狭窄。 （六）辅助检查（六）辅助检查 确定诊断依赖于有效的辅助检查。 颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好 的结果，但需要严格的质量控制评价；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是颈动脉狭窄诊断和 CEA 术前评估的金标准。除了 DSA 之外，无创性检查已经得到充分肯定，其中 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）也具备相似的优势，但不建议仅以容积重现技术产生的三维 重建图像作为术前影像学判定标准；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的 MRA 特异性 较差。对于无创性检查手段，不建议以单一方法作为术前影像学判定标准，容易 造成手术适应证扩大；无论何种检查方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其 他脑供血动脉和颅内血管也必须予以检查、评价。 （七）狭窄程度测量与分级（七）狭窄程度测量与分级 目前主要的测量方式有多种，主要包括北美症状性颈动脉内膜切除试验 （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）法、欧洲 颈动脉外科试验 （European Carotid Surgery Trial， ECST） 法和颈总动脉 （common carotid，CC）法。其中，NASCET 法是采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径 为基础内径，而 ECST 法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径，两者相比， ECST 法可获得更严重的狭窄程度， NASCET 法因为与现行国际通用的适应证相 168 匹配，得以广泛应用，本规范建议采用 NASCET 测量方法（图 6-1）。 图 6-1NASCET 法颈动脉狭窄程度测量 根据不同狭窄程度将其分为四级＜50为轻度狭窄；50～69为中度狭 窄；70～99为重度狭窄；＞99为极重度狭窄或次全闭塞。 （八）诊断（八）诊断 建议采用“侧别/症状相关与否/最狭窄部位/狭窄程度”的组合方式做出规范 诊断，例如左侧症状性颈内动脉重度狭窄。 （九）颈动脉狭窄的治疗（九）颈动脉狭窄的治疗 1.药物治疗包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫健 委脑防委其他相关指导规范。 2.颈动脉内膜切除手术（CEA）是颈动脉狭窄的首要治疗选择，技术细节 见后面内容。 3.颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting，CAS）是 CEA 的有效替 代方法，虽然与 CEA 对比仍存在争议，但在中国确实已得到广泛开展，详细内 容见中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范。 二、二、颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术的理论基础的理论基础 （一）手术时机（一）手术时机 在短暂性脑缺