中国脑卒中防治血脂管理指导规范（2021年版）

115 4.4.中国脑卒中防治血脂管理指导规范中国脑卒中防治血脂管理指导规范 116 中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录 一、调脂药物的种类和选择 （一）他汀类 （二）胆固醇吸收抑制剂 （三）苯氧酸类 （四）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型抑制剂 二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理 三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理 （一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略 （二）缺血性脑卒中的调脂达标值 四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理 （一）糖尿病患者 （二）肝脏疾病或肝功能异常患者 五、出血性脑卒中患者的血脂管理 六、总结 117 2013 年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中 /短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范 畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA 风险的重要意义。降低 胆固醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手 段。 2018 年 AHA 血胆固醇管理指南明确强调了健康的生活方式可以降低所 有年龄段的 ASCVD 风险。常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物 （胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 型抑 制剂）。随着循证依据的不断丰富，血脂管理的指南不断推陈出新，推荐的控制 目标不尽相同，但一致认为血脂管理是为了降低 ASCVD 的发生风险。本规范通 过汇总和分析国内外血脂异常管理指南和最新研究，结合我国国情和临床现状， 旨在指导医务人员合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。 一、调脂药物的种类和选择一、调脂药物的种类和选择 （一）他汀类（一）他汀类 他汀类亦称羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA）抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶， 减少胆固醇合成，继而上调细胞表面的 LDL 受体，加速血清 LDL 分解代谢。研 究发现，除了调脂外，他汀还具有“多效性”，可改善血管内皮细胞功能、调节脑 血流、促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。多项大 规模临床试验结果一致显示， 他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防中均能显著 降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性脑卒中等）。因此，为了 调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。 他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关， 他汀治疗产生的临床获益来自 LDL-C 的降低效应。中国成人血脂异常防治指 南（2016 年修订版）推荐了不同于他汀的治疗强度，以适应不同患者人群的 降脂需求。 （二）胆固醇吸收抑制剂（二）胆固醇吸收抑制剂 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。 依折麦布和他汀两种药物分别影 响胆固醇的合成和吸收，可产生良好的协同作用。研究表明，依折麦布与他汀联 合使用可使血清 LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降 18左右，且不增加他汀类 的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/ 118 低强度他汀与依折麦布联合治疗。 （三）苯氧酸类降脂药（三）苯氧酸类降脂药 苯氧酸类药物通过激活过氧化物酶增殖物受体α和激活脂蛋白脂酶 （lipoprotein lipase，LPL）而降低血清 TG 水平、升高 HDL-C 水平。苯氧酸类 与他汀联合应用能更有效降低 LDL-C 和 TG 水平并升高 HDL-C 水平。 由于他汀 类药物和苯氧酸类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌 炎和肌病的危险。因此，他汀类和苯氧酸类药物联合用药的安全性应重视。 （四）前蛋白转化酶枯草溶菌素（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型抑制剂型抑制剂 最近几年，前蛋白转化酶枯草溶菌素 9\kexin9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂成为了降脂领域新的热点。与他汀和依折 麦布反馈性上调低密度脂蛋白受体low density lipoprotein-receptor， LDL-R不同， PCSK9 抑制剂通过抑制 PCSK9 直接上调 LDL-R 数量。2017 年里程碑式的降胆 固醇试验新型降胆固醇药物 PCSK9 抑制剂的临床终点试验（Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk，FOURIER）研究，是首项应用 PCSK9 抑制剂完成的大型随机化临床试验， 为 PCSK9 抑制剂的临床应用奠定了坚实的基础。该研究表明应用依洛尤单抗联 合他汀可以显著持久地降低 LDL-C，复合主要终点事件（包括心血管源性死亡、 心肌梗死、 因不稳定心绞痛住院、 因冠状动脉再通治疗住院、 脑卒中的复合终点） 发生风险显著降低，并且具有良好的安全性。最近的一项荟萃分析纳入了 54 项 RCT，进一步证实了在 LDL-C 未达标的患者中加用 PCSK9 抑制剂联合他汀，可 进一步降低心血管事件的风险。 二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理 2012 年 F1int 等对来自美国 17 家医院的 12 689 例急性缺血性脑卒中患者资 料进行了回顾性分析研究，结果表明无论在入院前是否用药，住院期间启动他汀 治疗的早晚与预后显著相关。 一项纳入了 215 例缺血性脑卒中患者的小型随机对 照试验结果显示 脑卒中急性期短暂停用他汀类药物与患者 3 个月死亡率增加显 著相关，而急性期继续他汀类药物治疗，患者梗死体积显著减小，并显著降低了 脑卒中患者早期神经功能缺损发生率；该研究结果表明，缺血性脑卒中患者 24 小时内应用他汀类药物治疗，可显著改善患者功能预后。一项大型荟萃分析纳入 了多个国家的 27 项研究，共 113 148 例患者，评估了脑卒中发病时他汀治疗与 119 良好神经功能预后（改良 Rankin 计分 0～2 分）和死亡的关系。结果表明，脑卒 中发病时正在使用他汀治疗与临床预后有关。2017 年，来自日本的一项多中心 RCT 研究急性缺血性卒中患者应用他汀类药物研究 （Administration of Statin on Acute Ischemic StRoke Patient Trial，ASSORT）研究表明急性缺血性脑卒中 早期（入院 24 小时）启动他汀治疗与延迟（发病第 7 天）启动相比，没有改善 患者的功能预后。但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。 因 此， 他汀类药物在缺血性脑卒中急性期应用的临床意义仍然还不明确，需要更多 大型高质量的临床研究进一步证实。 【推荐意见】【推荐意见】 1.发病前已服用他汀类药物调脂或者抗动脉粥样硬化治疗的缺血性脑卒中 患者，在急性期继续服用。 2.对于发病前未服用他汀类药物的缺血性脑卒中患者，推荐院内尽早启动他 汀类药物治疗，但尚需更多的证据来