中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2021年版）

500 17.17.中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 501 中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范目录中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范目录 一、背景 二、诊断 （一）临床表现与体征 （二）辅助检查 三、治疗 （一）一般治疗 （二）颅内动脉瘤的手术治疗 （三）相关并发症的治疗 四、预防 五、总结 502 一、背景一、背景 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是 一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的 总体年发病率约为9.1/10万， 芬兰和日本两国aSAH年发病率可高达 （22.5～27.0） /10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2.0/10 万，低于世界范围总体年发病 率。 但由于 aSAH 发病凶险， 院前死亡率较高， 而我国院前死亡患者尸检率极低， 可能严重低估了 aSAH 的真实发病率。 流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27～44；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病 后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为16.9、21.2、23.6 和 24.6。 但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降， 并且越来越多的数据表明 动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者的临床预后。相对于 2016 年撰写中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范时，目前我国 aSAH 的整 体治疗水平有了进一步提高，但依然存在各地发展水平不一，诊疗不够规范的问 题。编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进 展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗对 2016 版指导规范进行了部 分修订。 二、诊断二、诊断 （一）临床表现与体征（一）临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的， 呈炸裂样并立刻达到最严重程度的头痛；多在活动中或情绪激动时发病， 可伴有 恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（主要表现 为颅神经麻痹症状）。另外，高达 20的 aSAH 患者伴有各种类型的痫性发作， 相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。 值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2～8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、 恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状，可持续数天，及时发现并予以治 疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。 在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64％，而最近的研究资料提示误诊率约为 12％。 在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死 503 亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。 考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体， 重点评估患者生命体 征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血 量与 aSAH 预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平，是决定预后的 最主要因素，有助于指导后续治疗方案。目前对 SAH 患者的临床评估系统主要 有 Hunt-Hess 分级、格拉斯哥昏迷评分Glasgow coma scale，GCS、世界神经外 科联合会World Federation of Neurological Surgeons， WFNS和动脉瘤性蛛网膜下 腔 出 血 入 院 患 者 预 后 prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PAASH。Hunt-Hess 分级是判断病情轻重及预后的重要工具，简单 有效，但对 aSAH 患者神经功能的评估有其局限性。GCS 在观察期内具有良好 的重复一致性，WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行分级，对患者的预后 也有重要的参考价值。 另外， 脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征， 一些局灶性神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义， 如单侧动眼神 经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。 【推荐意见】【推荐意见】 1.aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。 2.对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生 命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及 WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严 重程度及判断临床预后的手段。 （二）辅助检查（二）辅助检查 非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑aSAH的患者均应尽 早行头颅CT检查。aSAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式第一 种为鞍上池、环池或侧裂池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现； 第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血 而较少向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5为脑动脉夹层出血导致；第 三种为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血3天内头颅CT诊断 的敏感度可达93～100，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降 至30以下。 头颅CT不仅是早期蛛网膜下腔出血的重要诊断手段， 还可对预后判 断提供重要依据。Fisher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分 504 级，有助于预测脑血管痉挛和脑积水的风险。 由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子 密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列等的应用，使其对aSAH的诊断敏感性 提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及患者配合度要求高等原因，目前主要 应用于CT不能确诊的可疑aSAH患者。 腰椎穿刺检查仍然是排除SAH的最后手段， 其结果阴性可排除最近2～3周的 SAH。假阴性的原因主要为出血后6～12小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网 膜下腔弥散流动。由于CT及MRI有漏诊的可能，对于怀疑SAH而CT和/或MRI结 果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除SAH。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因 素，脑脊液黄变对于诊断SAH更加可靠。 CT血管成像（CTAngiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均 可接近100，但是CTA的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤（＜ 3mm），CTA的敏感性有所降低，需要进行DSA进一步明确。同时，容积效应现 象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠CTA可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。 这可能与扫描技术、层厚以及不同血管重建技术有关。而磁共振血管成像 magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于aSAH的 诊断尚无充分证据。 全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。 脑血管造影也存在假阴性的 可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂量或压力不合适、评判医 师水平