中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范（2021年版）

358 13.13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗 指导规范指导规范 359 中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗 指导规范目录指导规范目录 一、术前诊治流程 （一）院前急救 （二）院内急救 二、适宜患者选择 （一）适应证 （二）禁忌证 三、术前患者评估 （一）临床评估 （二）实验室检查 （三）影像学评估 （四）快速筛选工具 四、麻醉规范 （一）术前评估 （二）麻醉方式及麻醉药物的选择 （三）术中管理 （四）苏醒与拔管 五、血管再通策略 （一）溶栓决策 （二）通路建立 （三）机械取栓 （四）复杂病变的处理 （五）术中用药 六、术后规范管理 （一）药物管理 （二）血压监测与控制 （三）血糖监测与控制 （四）疗效评估 360 脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。我国脑卒中的发病率逐年上升， 国家脑卒中筛查数据显示，40～74 岁居民首次脑卒中标化发病率由 2002 年的 189/10 万上升到 2013 年的 379/10 万，平均每年增长 8.3。疾病负担数据显示， 2016 年我国缺血性脑卒中发病率为 276.75/10 万、出血性脑卒中发病率为 126.34/10 万。而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70 岁的患者比例持续增加，逐 步呈年轻化的趋势。目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017 年， 我国城市居民脑卒中死亡率为 126.48/10 万，农村脑卒中死亡率为 157.00/10 万。 在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的 70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。 虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗 AIS 的有效方法，然 而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion， AIS-LVO）血管再通率较低，IVT 的疗效欠佳。因此，自 20 世纪 80 年代起就已 经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓 （mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗 效的高级别临床试验支持。直到 2015 年，6 项关于 MT 治疗 AIS-LVO 的临床随 机对照研究（SWIFT PRIME、THRACE、REVASCAT、MR CLEAN、ESCAPE 和 EXTEND-IA）结果均证实对于发病 6 小时内的前循环 AIS-LVO 患者，IVT 联 合 MT 组即刻血管再通率、 术后 90 天良好临床预后率均优于单纯 IVT 组。 自此， IVT 联合 MT 成为 AIS-LVO 的标准治疗方案。此外，2018 年 The New England Journal of Medicine 再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果 DAWN 研究和 DEFUSE 3 研究，基于这两项研究，目前将前循环 AIS-LVO 患 者接受 MT 的时间窗拓展至 16～24 小时。 目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO 的血管内治疗开展 情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家 组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的六个主要方面（术前诊 治流程、适宜患者选择、术前患者评估、术中麻醉规范、血管再通策略、术后规 范管理），结合我国实际情况对 2018 年中国急性缺血性卒中早期血管内治疗 指导规范进行相关内容的更新。 一、术前诊治流程一、术前诊治流程 361 （一）院前急救（一）院前急救 1．现场评估院前急救人员在急救现场快速准确识别潜在的 AIS-LVO 患 者，是进行合理转运的前提。目前尚缺乏有效、使用方便的 AIS-LVO 筛选量表。 2．转运对疑似 AIS-LVO 患者的转运不应单纯地遵循就近原则。美国 118 家机构的报告显示，预先经过初级卒中中心再转运至高级卒中中心相比， 直接将 患者转运至高级卒中中心有利于降低患者的死亡率。也有研究结果显示，“溶栓 后转诊”的模式同样可以使 AIS-LVO 患者获益。因此，建立完善高效的院间转诊 制度能帮助更多患者从血管内治疗中获益。 3．预警转运前对转送医院进行预警，有助于院前、院内有效衔接，提前 启动院内卒中救治绿色通道，缩短入院至影像学检查、入院至启动治疗的时间， 提高接受 IVT 和/或 MT 治疗的患者比例。 【推荐意见】【推荐意见】院前急救人员采用适当的 AIS-LVO 评估量表进行现场评估， 将可疑的 AIS-LVO 患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预 警， 或从初级中心转运到高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治 疗的时间。 （二）院内急救（二）院内急救 院内救治常需急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验及康复科等多学 科参与。因此，以疾病为中心、整合医疗机构内各种相关资源，可为脑卒中的诊 疗带来极大便利。对于医疗机构，尽可能减少院内延误是保证 AIS-LVO 患者获 益的有效措施。同时，构建包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、 麻醉科、检验科、药房等多学科的医师、护士以及社会工作者的脑卒中团队；结 合我国国情， 先诊疗后付费、 医护陪同检查等具体方法可能有助于减少院内延误。 2016 年欧洲和美国发布的血管内治疗共识均推荐患者入院至股动脉穿刺时间应 ≤90 分钟，目前，我国多数卒中中心正逐步接近这一目标。 【推荐意见【推荐意见】】 各级卒中中心应按照国家卫健委颁布的 中国卒中中心建设标 准进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗患者的入院至 股动脉穿刺时间≤90 分钟。 二、适宜患者选择二、适宜患者选择 结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 362 （一）适应证（一）适应证 1.年龄≥18 岁。 2.前循环血管内治疗术在发病 6～8 小时内，进展性脑卒中患者可在影像 学指导下，酌情延长时间到发病 16～24 小时内；后循环可延长至发病 24 小时 内。 3.临床诊断急性缺血性脑卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症 状和局灶性神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解。 4.美国国立卫生院神经功能缺损评分 （national institutes of health stroke scale， NIHSS）≥6 分；后循环脑卒中可不受此限制。 5.影像学评估CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3 大脑中动脉供血区域， 或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球 1/3； 有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检查，证实闭塞的责任血管；有条件 的医院，建议行头颅 CTP 检查，证实存在缺血性半暗带。 6.患者或患者亲属理解并签署知情同意书。 （二）禁忌证（二）禁忌证 1.最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤，未行介入 或手术治疗。 2.药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥18