中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021年版）

339 12.12.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 340 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范目录中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范目录 一、溶栓相关公众教育 二、院前急救体系建立 三、院前处理 四、急诊室诊断及处理 （一）诊断 （二）溶栓相关处理 五、静脉溶栓 （一）现有证据 （二）推荐意见 （三）rt-PA 的使用方法 （四）尿激酶的使用方法 （五）静脉溶栓的监护及处理推荐意见 （六）一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议 341 急性缺血性脑卒中（acute ischemia stroke，AIS）的发病率、致残率、复发 率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期静脉溶栓是改善急性缺 血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一，已被我国和许多国家指南推荐， 但 目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示，仅约 20.0的 患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6的患者适合溶栓治疗，只有 2.4的患 者进行了溶栓治疗，其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗为 1.6。开展急性缺血性脑卒中超 早期溶栓治疗的一个主要难点是， 大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因 的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益， 美国等 西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革， 包括完善院外医疗急救转运 网络，组建院内脑卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒 中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道“脑卒中是急症”，脑卒中 发生后应尽快送达有能力进行脑卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为进一步规范国内 AIS 静脉溶栓， 提高急性缺血性脑卒中的救治率， 国家卫生健 康委脑卒中防治工程委员会特组织全国脑血管病权威专家制定了本静脉溶栓指 导规范。 一、溶栓相关公众教育一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。 根据加利福尼亚州急性卒中登记California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR） 报告，若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 小时内溶栓治疗的总体比例可由 4.3上升至 28.6， 因此开展更多的以教育脑卒中患者更早寻求治疗的宣传活动 是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、 板报、电视广告以及各种新媒体和自媒体。脑卒中教育不应仅针对潜在的患者， 应该包括所有的大众，尤其应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护 人员， 使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑脑 卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 各级卫生行政部门应该在溶栓相关公众教育中发挥重要角色， 指导全社会进 行脑卒中的健康教育，组织相关部门开展经常性的脑卒中健康教育，尤其是指导 和组织社区、县乡的基层卫生机构进行脑卒中静脉溶栓的相关教育和宣传工作， 342 力争实现健康教育的全覆盖。 【推荐意见】 ①应积极开展针对大众的科普宣传和对医师进行脑卒中规范化 诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间 延误， 尽可能提高急性缺血性脑卒中静脉溶栓率；②建议各级卫生行政主管部门 在脑卒中的健康教育中发挥重要作用。 二、院前急救体系建立二、院前急救体系建立 急性缺血性脑卒中的救治是个系统工程，需要多部门、多环节协调配合，才 能够最大化地减少院前延误。各级卫生行政主管部门应该发挥主导作用，协调 120 急救中心及各医院卒中中心负责人，建立优化的卒中救治体系。各卒中中心 应该加强卒中中心建设，尤其是绿色通道的建设，真正做到脑卒中患者院前及院 内高效、同质化的救治。近年来，在我国开展的溶栓急救地图建设有力地减少了 脑卒中患者院前转运的盲目性，有利于减少院前的延误。 【推荐意见】 ①建议卫生行政部门发挥主导作用， 建立区域化卒中救治体系， 建立和健全卒中中心建设的考评体系；②鼓励各城市建立溶栓急救地图。 三、院前处理三、院前处理 院前处理范围包括 120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、 现场 分诊、 安置以及转运。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到距 离最近的有溶栓能力的医院， 目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间 延误以及送到不具备溶栓能力的医院， 从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中 患者进行溶栓治疗。 1.院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可 能①一侧肢体伴或不伴面部无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说 话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥ 眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。为提高普通民 众对脑卒中发病时的认识， 可以参考英国“FAST”或我国“中风 120”建议的识别方 法，即主要关注患者是否出现口角歪斜、偏侧肢体无力、言语障碍等症状来快速 识别疑似脑卒中患者。 2.现场处理及运送现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理， 主要包括①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸 343 氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒 中评分或洛杉矶院前卒中筛查量表。 应避免①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后 表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应 尽快将患者送至附近有条件（能在 24 小时内行头颅 CT 检查并具备溶栓条件） 的医院。 四、急诊室诊断及处理四、急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要， 医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表 12-1 是参照 2018 年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南中关于期望急诊室处理 能够达到的时间目标。 表表 12-1急诊室处理时间目标急诊室处理时间目标 行动时间 到院至急诊医师接诊≤10 分钟 到院至脑卒中团队接诊≤15 分钟 到院至初始 CT 检查≤25 分钟 到院至 CT 判读≤45 分钟 到院至应用静脉溶栓药物≤60 分钟 到院至入住卒中单元≤3 小时 （一）诊断（一）诊断 参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018的诊断标准①急性起病； ②局灶神经功能缺损一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等，少数为全面神 经功能缺损；③症状或体征持续时间不限当影像学显示有责任缺血性病灶时， 或持续 24 小时以上当缺乏影像学责任病灶时；④排除非血管性病因；⑤脑 CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面静脉溶栓部分适应证和禁忌 证。 1.尽快进行病史采集和体格检查 （1）病史采集询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患 者， 应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病