中国脑卒中康复指导规范（2021年版）

450 15.15.中国脑卒中康复指导规范中国脑卒中康复指导规范 451 中国脑卒中康复指导规范目录中国脑卒中康复指导规范目录 一、脑卒中的康复管理 （一）三级康复服务 （二）早期康复 （三）训练强度 （四）出院前评估 二、功能障碍与康复 （一）上肢运动功能康复 （二）下肢运动功能与步行康复 （三）肌痉挛康复 （四）感觉障碍康复 （五）失语症康复 （六）构音障碍康复 （七）吞咽困难康复与营养管理 （八）认知功能障碍康复 （九）情感障碍康复 （十）心脏与呼吸功能康复 （十一）日常生活活动能力康复 三、脑卒中并发症防治 （一）挛缩 （二）骨质疏松 （三）中枢性疼痛 （四）肩关节半脱位 （五）肩痛 （六）复合性区域疼痛综合征 （七）大小便功能障碍 （八）深静脉血栓 （九）压疮 （十）跌倒 （十一）癫痫 （十二）脑卒中后疲劳 （十三）睡眠障碍 452 一、脑卒中的康复管理一、脑卒中的康复管理 （一）三级康复服务（一）三级康复服务 各级医疗机构与卫生行政主管部门需共同参与建立完整的脑卒中三级康复 服务网络。 脑卒中急性期患者应尽可能先至综合医院卒中单元或神经内科进行多 学科治疗，包括脑卒中急性期的内、外科治疗，早期的康复介入，多学科协调的 综合治疗。 病情平稳后可转入综合医院康复医学科或康复专科医院进行针对性的 全面康复治疗。最后，患者进入社区康复。脑卒中患者经过接受全面系统的三级 康复管理和服务，以期获得最佳的功能水平的恢复，减少并发症的发生。 三级康复网络中，各级医疗机构应彼此衔接，实现系统化、连续性及同质化 的康复服务，让患者享有终身康复。各级康复网络中需要对患者功能障碍程度、 康复预期目标、家庭资源（人力、物力、财力），以及患者和家庭/看护者对康 复资源（社区医院、养老机构或家庭康复）的选择倾向或意愿等多重因素进行综 合考虑，制订个体化的出院指导计划。除社区康复外，患者康复出院后，也可以 在门诊进行多学科协调的康复治疗。 对于已出院的患者， 建议安排专人进行随访以确保患者接受了必要的康复服 务， 了解患者出院后参与治疗活动的依从性， 确定其所参与的康复计划是否有效。 除现场实地调查外，也可以考虑使用替代性的交流和支持方法随访，特别是对偏 远地区的患者，可进行电话访问、远程医疗或基于互联网的随访等。 （二）早期康复（二）早期康复 在脑卒中发病后或入院 24 小时内建议使用美国国立卫生院神经功能缺损评 分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）来评估患者脑卒中的严重 情况， 并启动二级预防措施。 患者病情稳定 （生命体征稳定， 症状体征不再进展） 后应尽早介入康复治疗。在超早期（发病 24 小时内），不建议患者进行大量活 动和高频率的训练，会降低 3 个月时获得良好功能转归的可能性。 脑卒中早期患者的体位摆放尚无统一建议，体位摆放应尽可能达到预防痉 挛、使患者舒适且避免并发症的目的。推荐定时（每隔 2 小时内）为患者进行翻 身，并重新摆放体位。 住院期间，应定期进行皮肤状态评估。卧床期间需预防皮肤破损，尽量减少 或避免患者皮肤与床面的摩擦，减小局部皮肤受压强度，为患者提供适当的支撑 面。避免身体局部过度潮湿，同时保持充足的营养和水分摄入。保持良好的皮肤 453 卫生，可使用专用床垫、轮椅坐垫和座椅，直到患者活动能力恢复。 早期患者应以循序渐进的方式进行康复训练， 必要时需在治疗师监护下进行 训练。脑卒中早期卧床患者应坚持肢体关节活动度训练，并注意保护患侧肢体， 避免机械性损伤。可以借助器械进行站立、体位转移等康复训练。 （（三三）训练强度）训练强度 对于脑卒中患者而言，确定合理的训练强度非常关键，要确保训练量安全并 足以产生训练效果，因此具有一定的挑战性。 训练强度应与患者对治疗效果的预期以及患者的耐受度相对应。 并需要考虑 到患者的体力、耐力和心肺功能情况。条件许可的情况下，开始阶段每天完成至 少 45 分钟的康复训练，能够改善患者的功能。在可以耐受的情况下，适当增加 训练强度对改善功能预后是有益的。一般来说，以经休息后，第 2 天早晨患者体 力基本恢复，不觉得劳累为宜。 （（四四）出院前评估）出院前评估 推荐所有脑卒中患者在出院前接受日常生活活动（activities of daily living， ADL）和工具性日常生活活动（instrumental ADL，IADL）能力、交流能力、功 能性移动能力及出院后生活环境的全面评估， 并将评估结果纳入到出院计划内容 中。 对能行走的脑卒中患者，可以考虑进行平衡和步速的标准化评估，以用于脑 卒中后康复治疗计划和患者/家庭的有关活动安全性方面的咨询。推荐在所有脑 卒中患者出院回家前，对其进行认知功能损害的筛查与评估。需要重返工作岗位 的患者应接受感觉、运动、知觉、认知等多方面的评估。 二、功能障碍与康复二、功能障碍与康复 （一）上肢运动功能康复（一）上肢运动功能康复 应强调进行上肢的功能性任务训练，即任务导向性训练。需重复进行训练从 而可以促进功能恢复，并定期、逐步提高任务难度，给患者一定的挑战来提高患 者完成训练的积极性。 对符合条件的患者，可以进行强制诱导的运动治疗（constraint induced movement therapy， CIMT） 或改良 CIMT 训练。 可以进行运动想象motor imagery， MI、 镜像疗法 （mirror therapy， MT） 、 动作观察训练 （action observation therapy， AOT）以及双侧上肢同时对称性训练。此外，也可以进行基于虚拟现实（virtual 454 reality，VR）技术的上肢功能训练。 进行常规训练的同时辅以功能性电刺激（functional electrical stimulation， FES）可以更好地改善患者上肢运动功能。对于中度至重度上肢瘫痪的患者可以 进行上肢机器人训练。 对于发病几个月内仅有极小自主活动能力的患者或伴有肩 关节半脱位的患者也可以考虑应用神经肌肉电刺激疗法 （neuromuscular electrical stimulation，NMES）治疗。 传统中医疗法对脑卒中上肢功能恢复也有一定帮助， 例如针刺在脑卒中迟缓 性瘫痪期能加速肢体功能的恢复过程，提高运动功能。而对于肢体严重痉挛的患 者则可以给予按摩治疗，以缓解疲劳，降低肌张力。 脑卒中患者上肢的肌力训练也需关注。 对于痉挛较轻的患者建议给予适当的 渐进式抗阻训练。常规康复治疗结合肌电生物反馈疗法、功能性电刺激治疗对肌 力的改善也有一定帮助。 （二）下肢运动功能与步行康复（二）下肢运动功能与步行康复 脑卒中后大部分患者有不同程度的下肢功能恢复， 但超过 50的患者仍遗留 下肢运动功能障碍。 建议所有脑卒中后步态受限的患者进行多次重复的、强化移动性任务训练。 对于足下垂的脑卒中患者可使用踝足矫形器（ankle foot orthosis，AFO），以改 善足下垂，提高步行能力，同时改善瘫痪侧踝膝关节生物力学和步行能量消耗。 AFO 也可用于踝关节不稳定或踝背伸无力的患者。常规康复训练和 FES