儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范、儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）

1 附件 6 儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范 （2021 年版） 一、概述 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是发生于 鼻咽部黏膜的上皮细胞恶性肿瘤。儿童及青少年鼻咽癌较为 罕见， 占所有儿童青少年恶性肿瘤的 1～3， 好发年龄 11～ 20 岁，中位年龄 13～16 岁，男孩较女孩多见。NPC 在我国 南方特别是广东省的发病率较高。非角化型鼻咽癌常与 Epstein-Barr 病毒EBV感染有关，病理类型以非角化型未 分化癌为主。 儿童鼻咽癌就诊时往往已为晚期， IV 期者＞40， 但远处转移者＜10，其治疗效果优于成人鼻咽癌。儿童鼻 咽癌最常见的症状为区域淋巴结转移引起的颈部肿块，其他 症状包括涕中带血、鼻出血、鼻塞及听力下降等。NPC 的治 疗以放射治疗为主，晚期患儿采取以放化疗为主的综合治疗， 治疗策略应由多学科联合制定。由于儿童处于生长发育期， 应在最大限度地提高治疗效果的同时减少长期并发症和不 良反应，重视系统治疗和长期随访。 二、适用范围 经病理检查明确诊断 NPC，年龄＜18 岁的所有患儿，无 严重脏器功能不全，符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知 2 情同意书。 三、诊断 （一）临床表现 鼻咽癌的好发部位为咽隐窝，由于咽隐窝位置隐匿，患 儿可能长时间无明显临床症状，早期不易发现，大多数患儿 就诊时已为局部晚期。最常见的症状是因区域淋巴结转移引 起的颈部肿块，肿块多位于颈深部上群，呈进行性增大，质 地较硬，触之无压痛，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织 粘连而固定。与原发肿瘤发生发展相关的症状包括涕血及鼻 出血、鼻塞、耳鸣与听力下降等。晚期症状包括头痛、面部 麻木、 复视、 眼球固定、 失明等颅神经损害症状。 吞咽困难、 张口困难以及味觉减退等症状在儿童患者中较为罕见。鼻咽 癌可转移至全身各个部位，常见的转移部位为骨、肺、肝及 远处淋巴结，且常为多个器官同时发生。鼻咽癌还可发生多 种副肿瘤综合征，包括中性粒细胞增多症、不明原因发热、 肥大性骨关节病和皮肌炎等。 （二）病理分型 WHO 将 NPC 分为以下三种病理亚型。 1.角化型鳞状细胞癌仅占鼻咽癌极少数。癌细胞鳞状 分化显著，可见细胞间桥及角化，很少有腺样或棘细胞溶解 型变化。此类对放射治疗不敏感，预后较差。 2.非角化型癌为鼻咽癌中常见的病理类型，包括分化 3 癌和未分化癌。分化癌在光镜下无明确的鳞状细胞分化特征， 未见角化和清楚的细胞间桥，但癌细胞境界清楚。未分化癌 细胞呈卵圆形，胞界不清楚，呈合体状，癌细胞核内异染色 质稀少，核仁较明显，核呈空泡状。地方流行性鼻咽癌常为 非角化型癌。非角化型癌与基因遗传易感性、EBV 感染及环 境因素相关，比角化型鳞状细胞癌对放射更敏感。 3.基底样鳞状细胞癌该类型少见，但此类病例因侵袭 性临床病程和较差的生存率而引起关注。少数被覆鼻咽鳞状 化生上皮的基底细胞向下增生癌变，癌巢周边细胞呈明显的 基底细胞样栅状排列，而角化和细胞间桥的数量不多。 （三）辅助检查 1.鼻咽部检查 （1）前鼻镜检查原发于鼻咽顶前壁的肿瘤易通过后 鼻孔累及鼻腔及鼻窦，充分收缩鼻腔后可通过前鼻镜检查窥 及鼻腔后部肿瘤，两侧后鼻孔应对比检查。肿瘤原发于鼻咽 侧壁或其他部位且瘤体较小时，受视野局限的影响，不易通 过此法窥清肿瘤。 （2）间接鼻咽镜检查此法可用于检查鼻咽部及后鼻 孔， 检查时应注意鼻咽部黏膜有无充血、 出血、 隆起、 溃疡、 结节状或肉芽肿样新生物等，特别应注意双侧咽隐窝及鼻咽 顶壁的检查。儿童对此项检查配合度较差，咽反射敏感者， 可先行咽部表面麻醉，待咽反射消失后再行检查。 4 （3）纤维鼻咽镜或鼻内镜检查分为软性纤维鼻咽镜 或硬性内镜检查，能进入鼻腔全面仔细地观察鼻咽部病变， 并可行照相、录像及活检。此法是检查鼻咽部最为有效的方 法。 2.影像学检查 儿童及青少年鼻咽癌与成人鼻咽癌表现基本一致，原发 灶以鼻咽侧壁及顶后壁多见。由于鼻咽位置深在，对于局部 病灶范围的评价主要依赖于断层影像学，因而 CT 和 MRI 在 鼻咽癌的诊治过程中起着极其重要的作用。 CT 在显示骨质破 坏方面较为直观，MRI 在显示早期骨髓侵犯方面要优于 CT。 （1）CT 扫描检查CT 扫描不仅能显示鼻咽部表层结构 的改变，还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况， 并可提示有无颅底骨质破坏及颅内侵犯。淋巴结转移在 CT 上表现为大小不等的圆形或椭圆形软组织密度影，中央常有 低密度坏死区，增强扫描可见肿大淋巴结不均匀强化或环形 周边强化。胸部 CT 及腹部 CT 平扫可用来判定有无肺部及肝 脏的远处转移。 （2）磁共振成像（MRI）扫描MRI 对软组织的分辨率 高，为定位、定性及分期诊断的最佳影像学方法。鼻咽癌病 灶 MRI 检查一般呈长 T1、长 T2 信号，即 T1WI 低信号、T2WI 高信号，脂肪抑制 T2WI 显示更为清晰，增强 T1WI 提示较明 显强化。 颈部转移淋巴结为 T1WI 中等信号、 T2WI 稍高信号， 5 增强后淋巴结呈环形强化。对放疗后复发的鼻咽癌，MRI 可 鉴别放疗后的组织纤维化和复发的肿瘤，复发肿瘤呈不规则 块状，可同时伴有临近骨和（或）软组织结构的侵犯。通常 要求行鼻咽及颈部增强核磁对病灶进行评估。头颅 MRI 可明 确是否存在颅内转移。 （3）PET/CT 检查局部晚期鼻咽癌患儿，其他影像学 检查（B 超、CT、MRI 等）提示远处转移患儿，或 EBV DNA 载量≥4 000 copies/mL 患儿，可行 PET/CT 检查，以了解淋 巴结、骨骼、骨髓等远处转移情况。 （4）B 超检查颌面部 B 超检查可了解转移淋巴结大小 以及周围组织侵犯情况；颈部、腹部等部位 B 超可用来评估 有无转移灶及监测治疗效果。 （5） 心脏彩超及心电图 用于化疗前心脏功能的评估。 3.EB 病毒检测 几乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV感染。 因此EBV 相关标志物是鼻咽癌标志物的主要组成，也是目前临床应用 最为广泛、成熟的诊断和预后判断标志物。EBV 相关标志物 可以分为血清抗体类标志物和血浆核酸类标志物。治疗前血 浆 EBV DNA 水平为鼻咽癌诊断和分期评估的常规检查项目， 因其具有明确的预后判断意义。 4.病理学检查 （1）活检可采用经鼻腔径路或经口腔径路，若活检 6 结果为阴性，对可疑患儿可多次活检，密切随诊。 （2）细针穿刺抽吸活检（FNA） 尽管 FNA 检查具有安 全、简便、结果快速、可靠等优点，但对原发病灶病理类型 不容易确定。临床上一般不建议行该项检查。FNA 对鼻咽癌 远处转移灶的诊断十分有价值，如有肺部转移，此法可以对 临床分期进行评估。 （3）颈部淋巴结活检对于颈侧淋巴结肿大且质地硬 的患儿，若鼻咽部无可疑病变，可行淋巴结活检。但切除活 检不要轻易实行，应先选用无创或微创的检查方法，如 PET-CT 和细针穿刺细胞学检查，不能确诊时，才选用切除活 检。 （4）分子病理学检查有助于诊断和指导治疗，通常 建议行 EBER、EGFR、VEGF 等分子标志物的检查。 5.血常