儿童甲状腺癌诊疗规范(2021年版)

1 附件 7 儿童甲状腺癌诊疗规范儿童甲状腺癌诊疗规范 （2021 年版） 一、概述 甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上 皮细胞或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性 肿瘤。儿童甲状腺癌的发病率远低于成人。中国儿童及青少年 甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万， 病死率约为0.02/10万。 美国国立癌症研究所数据显示，儿童和青少年甲状腺癌年发病 率为 0.54/10 万，且逐年上升。在性别上，青春期前男、女患 病比例相似，青春期后男、女患病比例约为 14。值得关注的 是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人恶性率仅 为 5～10，而儿童恶性率可达 22～26。 儿童分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer， DTC） 主要包括乳头状癌 （papillary thyroid carcinoma, PTC） 及滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）。其中甲 状腺乳头状癌所占比例最高，在 90以上，而滤泡状癌并不常 见。 另外， 甲状腺髓样癌 （medullary thyroid carcinoma, MTC） 以及未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）在儿童 中更为罕见。儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上都与成 2 人存在较大差异。儿童和青少年 PTC 存在多灶性、侵袭性强等 特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、 血管及食管等。并且，儿童甲状腺乳头状癌在诊断时存在淋巴 结转移和远处转移的几率更高，可达 40％～80％，远处转移最 常累及肺，其次是骨骼和脑。与之相反，FTC 主要表现为单灶 性病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转 移较为少见。 虽然存在肿瘤转移风险， 但是经过规范化治疗后， 分化型儿童甲状腺癌仍可能获得良好预后。 二、适用范围 本规范适用年龄范围为≤18 岁，重点适用于 14 岁以下儿 童甲状腺癌，青少年期患者可综合参考本诊疗规范和成人指南 进行处理。 三、诊断 （一）病史及流行病学采集 所有甲状腺结节患儿就诊时均应详细询问颈部放射线暴露 史、碘摄入情况、甲状腺既往病史及家族遗传史。病史包括是 否来自高碘或缺碘地区，有无甲状腺癌家族史，颈部放射线暴 露史、因恶性血液病放射治疗史及是否存在自身免疫性甲状腺 炎病史。需特别注意的是包含甲状腺结节及甲状腺癌表现的遗 传综合征，如多发性内分泌肿瘤综合征（multiple endocrine neoplasia, MEN）、APC 相关性息肉病、家族性肿瘤易感综合 3 征、Carney 综合征、DICER1 综合征、PTEN 错构瘤肿瘤综合征 和 Werner 综合征等患者均可发生甲状腺良恶性肿瘤。 （二）临床表现 1.症状甲状腺肿瘤生长缓慢，绝大多数无特异性临床症 状，最常见的首发症状为无痛性颈部肿块。临床就诊患儿多为 他人发现，因此，监护人及医生对儿童颈前随吞咽移动的无疼 痛性肿块要尤为关注。也有小部分以远处转移（主要肺转移） 为唯一首发症状。其他表现包括吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困 难、甲状腺功能亢进等。MTC 儿童通常表现为孤立性结节，或 者是在有家族成员被诊断为 MTC 时偶然发现， MTC 一般是 MEN2A 或 MEN2B 的表现。MEN2A 可有 MTC、嗜铬细胞瘤、原发性甲状旁 腺功能亢进、皮肤淀粉样变性苔藓等表现；MEN2B 也有 MTC 和 嗜铬细胞瘤表现，但无甲状旁腺功能亢进症，且可能有马凡样 体型、舌和结膜的黏膜神经瘤，以及角膜神经髓鞘化。 2.体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形 状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界 不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。常伴有 颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。侵犯喉返神经时可 出现声带麻痹，当触及质硬甲状腺结节或肿大淋巴结及出现肿 瘤压迫、侵袭表现时提示恶性可能性大。就诊的甲状腺结节患 儿，需检查甲状腺情况、结节情况、淋巴结情况及声带活动情 4 况。 （三）辅助检查 1.实验室检查 甲状腺功能、 甲状腺球蛋白 （Thyroglobulin， Tg）及甲状腺相关抗体检查应作为甲状腺结节术前常规检查， 且建议以上项目同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线 评估。甲状腺功能检查，包括甲状腺激素 T3、T4 和促甲状腺激 素（Thyrotropin, TSH），可反映甲状腺功能，但不能鉴别甲 状腺结节的良恶性。甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody，TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）滴度升高提示甲状腺炎，不 能排除恶性病变。髓样癌患者的降钙素水平常升高。降钙素＞ 100μg/L 提示甲状腺髓样癌的可能， 因此对于疑似甲状腺髓样 癌患者应行常规血清降钙素检查。 2.超声检查 所有甲状腺结节患儿均应行甲状腺超声检查。 甲状腺超声是甲状腺结节诊断和术后随访的常用手段，是评估 结节数量、 大小、 形态特征和有无淋巴结转移的首选影像检查。 它可以指导甲状腺细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB），提高穿刺精准性，监测甲状腺切除后术区情 况和淋巴结，具有无创、可重复、低成本的优势，但对操作者 经验依赖性较强。 儿童 DTC 的超声特征与成人存在差异，高度怀疑恶性的重 5 要指标包括微钙化、边缘不规则及可疑的淋巴结，而成人特异 性最高的超声特征为边缘不规则、 微钙化及纵横比＞1。 纵横比 ＞1 在成人诊断中特异性高，在儿童中较少文献报道。儿童及 青少年弥漫硬化型 PTC 所占比例远高于成人，可以表现为一侧 叶或整个腺体弥漫性肿大，如发现微钙化及可疑颈部淋巴结， 则高度提示 PTC。若超声提示完全囊性、高回声、边缘规则及 边缘血流结节，则良性病变可能大。可疑淋巴结特征包括淋巴 结肿大、变圆、淋巴门消失、强回声、囊性变、微钙化及血流 增加，其中微钙化、血流增加特异性最高，但敏感度均不高。 需要指出的是，任何一个超声特征的敏感度都不足以评估甲状 腺结节性质及判定转移性淋巴结。 对于头颈部辐射暴露史的高危儿童、桥本甲状腺炎患儿、 有甲状腺癌家族史者，推荐行甲状腺定期超声筛查。 3.CT 检查对于甲状腺结节较大、声带麻痹、有巨大转移 性淋巴结、考虑病灶侵犯气管或食管等周围结构的患者，CT 检 查可协助进行解剖学定位和优化手术方案。 为不影响术后的 131I 显像检查和 131I 治疗，CT 检查应尽量避免使用含碘造影剂。但 因存在放射线暴露问题， 儿童及青少年应慎行颈部 CT 检查， 必 要时可考虑用 MRI 替代。 4.MRI 检查甲状腺癌 MRI 一般表现为等低 T1 等高 T2 信 号，病变部分包膜不完整，呈延迟上升型强化模式，DWI 多数 6 呈中等信号，儿童甲状腺癌可表现为单发结节型，多发结节型 和弥漫型，以单发结节型多见。对于侵犯范围较大的甲状腺肿 瘤，推荐增强 MRI 作为制定手术方案