儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范、儿童及青少年神经纤维瘤病诊疗规范（2021年版）

附件 8 儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范 （2021 年版） 一、概述 胸膜肺母细胞瘤pleuropulmonary blastoma，PPB是 一种罕见的、具有侵袭性的儿童肺部恶性肿瘤，常累及胸膜 和肺，有家族发病倾向。PPB 发病率为 0.35/10 万～ 0.65/10 万，约占儿童原发肺肿瘤的 15，绝大多数患儿发 病年龄均12 岁的儿童发病较为少见。PPB 的发病率 低，临床表现缺乏特异性，影像学表现不典型，难以与先天 性肺囊性病区分，PPB 的漏诊率、误诊率均较高。按病理类 型 PPB 可分为 3 种，分别是Ⅰ型囊性、Ⅱ型囊实性和Ⅲ 型实性,Ⅰr 型为Ⅰ型 PPB 的一种特殊类型。近年来研究 发现并证实，PPB 的发生与 DICER1 基因突变有关，PPB 是 DICER1 胸膜肺母细胞瘤家族性肿瘤易感综合征的标志性疾 病之一。PPB 的治疗方法包括手术、化疗和或放射治疗。 PPB 的预后与病理类型、是否转移或播散、肿瘤能否完全切 除有关。 二、适用范围 根据临床表现、影像学检查及病理检查确诊为胸膜肺 母细胞瘤的初诊患儿。 三、诊断 胸膜肺母细胞瘤诊治需要具备儿童肿瘤诊断能力的影 像科、病理科、胸外科、肿瘤内科多学科协作。 （一） 临床表现 PPB 的临床表现无特异性，患儿绝大多数 6 岁以内发 病，平均 3.2 岁，男女发病率无明显差异。 1.患儿表现为乏力、咳嗽、气促、发热、胸痛等症 状，抗感染治疗效果差。伴或不伴气胸、胸腔积脓或胸腔 积液。PPB 多发生在肺周边或胸膜，较晚出现呼吸困难等肿 瘤压迫症状。晚期可有食欲不振，不明原因体重减轻表 现。 2.约 25的 PPB 患儿及家族有肿瘤或发育异常，囊性肾 瘤最常见，其他 PPB 相关肿瘤还有家族肺囊肿、甲状腺肿 瘤、胚胎性肿瘤肉瘤、髓母细胞瘤、恶性生殖细胞瘤、 肾母细胞瘤等。 3.PPB 在确诊时发生远处转移比较罕见，通常是在复发 时合并有远处转移，I 型发生远处转移罕见，大脑和骨骼是 Ⅱ、Ⅲ型经血转移常见部位，发生转移的概率达 30％，可 出现头痛，骨痛等表现。 （二）辅助检查 1.常规及脏器功能检查 （1）血常规检查了解有无贫血及血小板减少。 （2）生化检查肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、电 解质是必查项目。肿瘤负荷大的患儿可出现血尿酸及 LDH 增高。 （3）心电图及心脏彩超检查评估心脏功能情况。 （4）凝血功能治疗前了解患儿出凝血功能，了解有 无出血及血栓。 2.影像学检查 （1）原发部位包括胸片、胸部增强 CT,有条件可以 做 PET-CT，其他检查包括支气管镜和胸腔镜检查。肿瘤多 位于肺的周边，胸膜，也可以位于心脏、主动脉、肺动脉 或隔膜间的肺组织。CT 表现为肺部单发的巨大单囊或多囊 性肿物，也可表现囊实性混合性肿物或实性肿物，与肿瘤 病理类型有关。囊实性肿瘤表现为巨大多囊肿物，壁厚， 形态与先天性肺囊肿相似。肿物密度多均匀，边缘较清 楚，体积较大，可有假包膜，肿物一般不与支气管相通， 少数有肺不张，肺门淋巴结肿大者少见。少数表现为单个 结节或小肿块迅速增大，肿块巨大时可侵占半侧胸部。常 伴有中心坏死引起的低密度区，有些巨大肿瘤形似脓胸， 但钙化少见。有的向纵隔内生长易误诊为纵隔肿瘤。 （2）转移病变Ⅱ、Ⅲ型 PPB 可以远处转移至脑和骨 骼。头颅 MRI 检查了解有无颅内转移；若患儿全身肢体疼 痛症状明显，有条件者可行放射性核素骨扫描以评估全身 骨骼是否存在骨骼转移。 3.DICER1 基因检测 本病存在家族性遗传基因缺陷，部分患者可以检测到 DICER1 基因突变。检测 DICER1 基因突变有利于提高家族 DICER1 基因综合症以及 PPB 诊断的准确性。有 DICER1 基因 突变的患儿或有家族癌症综合征者需要高度警惕，并坚持 长期随访。 4.其他 （1）脑脊液检查对于怀疑有中枢神经系统转移的患 儿应做脑脊液检查，行脑脊液组织病理检测了解有无肿瘤 细胞。 （2）骨髓检查当患儿出现血细胞改变，和/或影像 学检查提示骨髓侵犯时，建议行骨髓常规、骨髓活检及染 色体核型分析检查协诊。 （三）病理 通过穿刺或切除活检、根治术等方法获得病理组织标 本。病理检查的方法有冰冻切片、印片、石蜡包埋切片 HE 染色。基本组织病理学检查主要包括组织形态、免疫细胞 化学、光学和电子显微镜、细胞遗传学、分子生物学等检 查。 1. 组织形态学 肿块病理或活检组织结构见分化较差的小圆细胞、梭 形细胞，间质成分含横纹肌母细胞、成熟或不成熟软骨小 岛，腺管分化良好。根据大体标本和镜下特点将 PPB 分为 3 型。Ⅰ型 PPB 为囊肿型，纯囊性病变。肿瘤大体观囊性， 壁薄，部分囊壁区域可增厚，镜下病变区与正常肺实质的 分界是由末端细支气管或肺泡管扩张为囊状而形成。有透 明变性的纤维间隔构成“隔膜”为其病变的特征，囊壁内 衬良性立方上皮或假复层纤毛柱状上皮，上皮下可见原始 间叶细胞，部分区域仍可见分化良好或正在分化的软骨结 节。PPB 国际研究组织的病理学家发现还有一种新的类型 Ir 型，即 I 型退化型或静止型，指囊样变有自然退化倾 向。Ⅱ型 PPB 为囊、实性病变。镜下囊性表现同Ⅰ型，实 性同Ⅲ型，肿瘤有原始胚芽，或梭形恶性细胞在囊壁上斑 片状或结节状增生，或上皮内存在横纹肌肉瘤样细胞。Ⅲ 型为实性病变。显微镜下全部为胚胎性间叶成分。 2. 免疫组织化学染色 PPB 目前无特异性免疫组化指标，代表间叶组织或细胞 分化的标记物波形蛋白（vimentin）大部分阳性，并根据 分化不同免疫组化表达不同，向横纹肌分化的区域肌原调 节蛋白MyoD1、肌特异性肌动蛋白（MSA）、平滑肌肌动 蛋白（SMA）、肌细胞生成素（MyoG）可表达阳性。上皮膜 抗原（EMA）、突触素（Syn）、嗜铬素（CgA）、甲胎蛋白 （AFP）阴性。 （四）鉴别诊断 Ⅰ型 PPB 需与支气管源性囊肿、IV 型肺先天性囊性腺 瘤样畸形CPAM相鉴别；Ⅱ型和Ⅲ型胸膜肺母细胞瘤由于 有恶性梭形细胞成分存在，鉴别诊断包括横纹肌肉瘤，尤 文肉瘤，畸胎瘤，滑膜肉瘤，其他的梭形细胞/未分化细胞 肉瘤，以及肺母细胞瘤；由于存在原始胚芽，鉴别诊断包 括转移的肾母细胞瘤。原发于胸腔的横纹肌肉瘤需要和 PPB 相鉴别，PAX3-FOXO1 是由染色体易位 t（2；13）（q35； q14）产生的特征性融合基因，存在于约 60的腺泡型横纹 肌肉瘤患者中，可以用于和 PPB 的鉴别诊断。 四、治疗 胸膜肺母细胞瘤是一种恶性程度高的高侵袭性肿瘤， 目前国际上治疗 PPB 为手术、化疗和（或）放疗综合治 疗。 本规范重点参考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案，提供的 以下治疗方案各医院根据各自情况选择应用，部分病人可 结合所在医院实际情况适当改良。特殊治疗措施的选择以 及适应证建议参考中国儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗建议 相关细则中国小儿血液与肿瘤杂志 2018 年第 23 卷第 5 期。 （一）治疗原则 1.肿瘤能基本完全切除者先手术；完全切除困难者仅 活检，明确诊断后先化疗再手术。I 型以手术为主，如果