重症肺炎护理查房.ppt

明星,重症肺炎合并肌无力的 护理查房,概述,肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。 呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首。,全球目前发展趋势,全球资料每年有200多万儿童死于肺炎，其中99在发展中国家,国内资料每年死于肺炎30万患儿,病因,细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主,分类,按病理分 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。 按病因分 病毒性、细菌性、真菌性肺炎等。 按病程分 急性、迁延性、慢性肺炎。 按病情分 轻症肺炎、重症肺炎。,临床表现,主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状,主要体征 呼吸增快 发绀 肺部罗音,轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症,（1）发热 大多起病急，发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。 （2）咳嗽、气促 咳嗽较频繁，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达4080次。严重者可有鼻翼煽动及三凹症，唇周发绀。 （3）肺部体征 肺部可听到较固定的中、细湿罗音。,呼吸系统,循环系统,消化系统,神经系统,重症肺炎,重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统,循环系统 心肌炎 心力衰竭 神经系统 脑水肿 中毒性脑病 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 DIC 血压下降 多部位出血 抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿 并发症脓胸、脓气胸、肺大泡等,循环系统,心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。 心力衰竭表现为 ①呼吸突然加快，60次/分。 ②心率突然180次/分。 ③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 ⑤肝脏迅速增大。 ⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿,神经系统,轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。,消化系统,轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。,辅助检查,外周血白细胞计数 细菌性肺炎 WBC↑ N↑ 核左移 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L↑ 有时可见异型淋巴细胞 血液学检查 细菌感染 C 反应蛋白（CRP）↑↑,辅助检查,病原学检查咽拭子，痰培养 胸部X线检查肺纹理增粗，大小不等的片状阴影,重症肌无力,神经-肌肉接头处 Neuromuscular junction 定 位 发生传递障碍的 transmission disfunction 获得性 acquired 自身免疫病 Autoimmune disease 定性,概述,概 述,临床特征 部分全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点 活动后加重, 休息后减轻, 晨 轻暮重,流行病学,人群发病率820/10万 患病率约50/10万 2040岁常见, 40岁女性患病率为男性23倍，中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤 5060岁MG患者多见家族性病例少见,临床表现,首发症状 眼外肌无力 MG典型临床特点 肌无力呈斑片状分布 上睑下垂ptosis、斜视复视diplopia、眼球运动受限、瞳孔括约肌不受累,临床表现,90的病例眼外肌麻痹 面肌受累→皱纹减少, 表情困难, 闭眼示齿无力 咀嚼肌受累→连续咀嚼困难, 进食经常中断 延髓肌受累→饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑鼻音 颈肌受累→转颈、抬头困难,临床表现,肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶有心肌受累，可突然死亡 呼吸肌麻痹继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌膀胱括约肌一般不受累,危象Crisis,患者急骤发生延髓肌呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因 肺部感染手术胸腺切除术可诱发危象, 情绪波动系统性疾病可加重症状,治疗,1. 抗胆碱酯酶药→可改善症状, 不能影响病程（ 溴吡斯的明、新斯的明） 2.皮质类固醇→病因治疗（泼尼松、甲基泼尼松龙） 3.免疫抑制剂→病因治疗（硫唑嘌呤） 4. 血浆置换→病因治疗 5.免疫球蛋白→病因治疗 6.胸腺切除→病因治疗,危象,肌无力危象 Myasthenic crisis 胆碱能危象 Cholinergic crisis 反拗危象 Irritabillitic crisis,危象的处理,肌无力危象→维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复 胆碱能危象→立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 反拗危象→停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法 呼吸肌麻痹→1.立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,2.气管切开无菌操作护理雾化吸入, 及时吸痰保持呼吸道通畅,3.防止并发症肺不张, 肺感染等是抢救成功关键,病史汇报,姓名陈帅 性别男 年龄8岁 入院日期2017-01-06-1535 代主诉咳嗽气急十余天，加重伴口唇发绀3小时,病史汇报,现病史患儿家长诉10余天前无明显诱因下出现咳嗽、已晨起明显，有一过性发热，最高体温37.7.入院当天去颍上县医院复查, 该院医生发现患儿呼吸促加重，口唇发绀，予静滴甲强龙转入我院，以“呼吸衰竭，肌无力”待查收入我科。,病史汇报,既往史患儿2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无力，成“鸭步”状态，先后到安徽省儿童医院及北京儿童医院诊治，去年十月份开始反复多次在安徽省立医院因“肺炎”住院治疗；无（药物过敏史，输血史，手术，传染病）,病史汇报,个人史第二胎第二产，足月平产，无产伤窒息史 家族史父母体键，弟弟与该患者有类似病情 体格检查T36.5℃ P140/分 R60/分 BP118/69mmHg W21kg,病历汇报,★ 入院诊断 1.重症肺炎 呼吸衰竭 2.肌无力,治疗计划,1病情评估患儿年龄小，病情变化快，随时有危及生命病情变化； 2.心电、血压、呼吸、血糖、血氧饱和度监测，请麻醉科气管插管行机械通气等处理，予阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟抗感染，雾化吸入平喘等对症治疗； 3.完善尿粪血常规,肝肾功能心肌酶、CRP 、血气、电解质等检查进一步明确诊断。 4.向家长告知病情及诊疗方案。,