b8b4床应用指南（中华重症医学分会2006）

1 机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引 言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官 功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗 开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、 肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并 主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要 治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创” ，因为呼吸机具有的 不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医 学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范 性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多 年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛 征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人 的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对 机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据 2001年 ISF 提出的 Delphi 分级标准表 1。指南涉及的文献按 照研究方法和结果分成 5个层次，推荐意见的推荐级别按照 Delphi 分级分为 A E 级，其中 A 级为最高。 表 1 Delphi 分级标准 推荐级别 A 至少有 2项 I 级研究结果支持 B 仅有 1项 I 级研究结果支持 C 仅有 II 级研究结果支持 D 至少有 1项 III 级研究结果支持 E 仅有 IV 级或 V 研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照和专家意见 V 病例报道，非对照研究和专家意见2 危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工 气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道 和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械 通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病 情及治疗需要选择适当的人工气道。 推荐意见 1机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别D 级 原因和解释经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清 除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 经口气管插管适应征①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气， 又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③ 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气 管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通 气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多 并发症。 禁忌征或相对禁忌征包括①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如 疑有颈椎骨折） 。 经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼 吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征除紧急抢救外，余同经口气管插管。 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨 折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、 血肿等；⑤颅底骨折。 与经口气管插管比较经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻 窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优 先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气 管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。 逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔3 引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 逆行气管插管术适应征因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌， 无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口； ③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。 上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况 有舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气 管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用于 因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。 推荐意见 2短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 推荐级别C 级 原因与解释对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气 道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小， 有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。 1989年美国胸科医师协会建议若预期机械通气时间在 10天以内者优先选择气管插管，而 超过 21天者则优先选择气管切开术，在 10至 21天之间者则应每天对患者进行评估。当时 这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了“早 期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。有研究发现 [1] ，早期选择气管切开 术，可以减少机械通气天数和 ICU 住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率， 改善预后，这个观点尚需要大样本的 RCT 研究。对于“早期”的确切定义也没有统一，早 至气管插管后 48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后 7天或 7天以内。 目前，越来越多的研究倾向于无需到 21天后，2周内可考虑气管切开 [1] 。 气管切开术适应征①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困 难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患 者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞而 无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管 切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。 气管切开术禁忌征①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气 管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。 经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明， 与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少 ICU 住院天数，以及减少并发症的 发生率，但临床效果